Дивертикулы пищевода Печать
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
04.09.11 11:24

Дивертикулы пищеводаДивертикулом пищевода называется выпячивания стенки пищевода в виде мешка или слепой трубки. По локализации различают фарингоэзофагеальные, бифуркационные и эпифренальные дивертикулы. Множественные дивертикулы могут быть релаксационными (функциональными) и спаечными. Релаксационные возникают вследствие нарушения иннервации пищевода и при рентгенологическом исследовании видны в виде выпячивания стенки пищевода, которое исчезает после прохождения глотка. Спаечные дивертикулы возникают как следствие перенесенного медиастинита, т. е. в основе их лежит тракционный механизм. Фарингоэзофагеальные, бифуркационные и эпифренальные дивертикулы по механизму возникновения могут быть пульсионными и тракционными.

Различают дивертикулы двух родов. В первом случае мешок дивертикула состоит из всех слоев стенки пищевода, во втором — лишь из слизистой оболочки и подслизистого слоя. При пульсионном, как, например, при фарингоэзо-фагеальном, дивертикуле на задней стенке глотки имеется «слабый» участок, называемый треугольником Лаймера - Геккермана, где отсутствуют мышцы. Повышение давления в глотке может привести к появлению дивертикула. Устье подобного дивертикула находится на задней стенке глотки на уровне перстневидного хряща. Бифуркационные дивертикулы локализуются обычно на передней или передне-правой стенке пищевода и чаще состоят из всех слоев стенки пищевода. Эпифренальные дивертикулы чаще бывают на правой стенке, иногда на передней, и расположены на 6-12 см выше кардии. Эпифренальные и фарингоэзофагеальные дивертикулы могут достичь больших размеров (до 15 см в диаметре), тогда как диаметр бифуркационных не превышает 3-4 см.

Клиническая картина зависит главным образом от размеров дивертикула. В начальных стадиях заболевания может быть лишь неопределенный дискомфорт — неприятные ощущения при глотании, чувство «царапанья» или «застревания» пищи при глотании. По мере увеличения мешка дивертикула клиническая картина становится более выраженной, появляются типичные симптомы. Один из основных признаков фарингоэзофагеального дивертикула — дисфагия, связанная с попаданием пищевых масс в мешок дивертикула и сдавлением пищевода.

Если дивертикул больших размеров, то могут быть боль за грудиной, набухание вен шеи и другие признаки, характерные для опухолей средостения. Нередко наблюдается регургитация пищевых масс из мешка дивертикула в полость рта, что бывает особенно выражено в положении больного лежа. Регургитации во сне может привести к аспирационной пневмонии, трахеобронхиту и другим легочным осложнениям. Из осложнений следует отметить дивертикулит, который может привести к изъязвлению, перфорации, кровотечению и медиастиниту.

При больших фарингоэзофагеальных дивертикулах в области шеи (чаще в левой ее половине) можно видеть эластичное опухолевидное образование, которое при надавливании может исчезнуть, при этом нередко бывает слышен характерный шум, связанный с опорожнением мешка дивертикула. При увеличении размеров дивертикула и развитии дивертикулита возникает сегментарный эзофагит в зоне локализации дивертикула, и тогда могут появится дисфагия, боль в спине, загрудинная боль.

Рентгенологическое исследование позволяет определить локализацию дивертикула — на каком уровне расположен, на какой стенке пищевода, какова шейка. Кроме того, важно выяснить, имеются ли явления дивертикулита, эзофагита, а также исключить наличие полипа или рака в области дивертикула. Рентгенологически диагноз дивертикулита устанавливают на основании изучения рельефа слизистой оболочки (нечеткость контуров) и степени задержки контрастного вещества в мешке дивертикула. Считают, что задержка бариевой взвеси во время исследования до 2 мин является косвенным признаком дивертикулита.

Эндоскопическое исследование рекомендуется проводить только после рентгенологического при подозрении на рак, полип и свищ.

Лечение. При небольших, быстро опорожняющихся дивертикулах без выраженной клинической картины проводят консервативное лечение (диета, исключающая острую, кислую и грубую пищу). При явлениях сегментарного эзофагита показано применение растительного масла перед приемом пищи, после еды — несколько глотков минеральной воды или чая (с целью механического освобождения мешка дивертикула от остатков пищи). Пища не должна быть горячей или очень холодной (спазм пищевода!). В зависимости от локализации дивертикула рекомендуется спать в таком положении, чтобы в мешке дивертикула не задерживалась пища.

Хирургическое лечение показано при осложнениях (дивертикулит, непроходимость пищевода, изъязвление, кровотечение, новообразования и др.).

При дивертикулах в зависимости от размеров мешка выполняют дивертикулэктомию или инвагинацию дивертикула. Последнее вмешательство показано в тех случаях, когда величина дивертикула не более половины диаметра просвета пищевода.