Повреждения пищевода Печать
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
24.08.11 19:59

Повреждения пищеводаПовреждения пищевода могут быть вследствие огнестрельных ранений, ранений холодным оружием, пролежней при попадании в просвет инородных тел, ятрогенные (травма во время операций на органах средостения, при бужировании стриктур, кардиодилатации, эзофагоскопии). Изолированные ранения шейного отдела пищевода встречаются исключительно редко.

В основе лежит ряд признаков, главные из них — появление в кожной ране слюны, боль при глотании, развитие подкожной эмфиземы на шее, признаки гнойного медиастинита. Рентгенологическое исследовние с помощью водорастворимого контрастного вещества уточняет диагноз ранения пищевода.

Лечение в раннем периоде после ранения преследует цель ушивания раны, для чего обнажают пищевод в области его повреждения, иссекают края и накладывают швы (кетгутовый через все слои и шелковые или из полимерного материала на мышечную оболочку). Полностью исключается питание через рот, при этом вводят назогастральный зонд или накладывают гастростому. При невозможности ушить рану пищевода накладывают гастростому и заживление раны пищевода происходит по типу вторичного натяжения. Дренируют средостение.

Инородные тела пищевода могут локализоваться на любом уровне, однако чаще всего они встречаются в верхней трети грудного отдела пищевода. При острых инородных телах возможна так называемая ранняя перфорация, а при больших инородных телах без острых углов развивается некроз стенки и ее прободение вследствие пролежней.

Симптомы проявляются, как правило, вскоре после попадания инородного тела в пищевод: боль в момент глотания или постоянная, дисфагия, слюнотечение, иногда кашель и удушье. Многоосевое рентгенологическое исследование рентгено-контрастных инородных тел позволяет уточнить диагноз и определить их расположение. Более сложно диагностировать такие инородные тела, как рыбья кость, проглоченное сухожилие и т. п. Эзофагоскопия показана во всех случаях, при этом надо проявлять особую осторожность и деликатность, ибо грубые манипуляции могут привести к повреждению стенки пищевода.

Лечение заключается в удалении инородного тела с помощью эзофагоскопа. Набор специальных щипцов позволяет выбрать наиболее удобные для удаления того или иного инородного тела. Если эзофагоскопию выполняют жестким эндоскопом, то в зависимости от величины инородного тела его удаляют или через тубус эзофагоскопа, или при извлечении аппарата. Особая осторожность необходима при прохождении крикофарингеальной области, где наиболее часто возникает повреждение стенки пищевода. После удаления инородного тела необходимо наблюдение за больным в течение 7-14 дней, а первые 3-4 дня исключают питание через рот.

Хирургическое лечение показано при осложнениях (чаще прободение пищевода), а также при неудачных попытках удаления инородного тела эндоскопическим методом. Хирургический доступ зависит от локализации инородного тела (чаще шейный, редко чресплевральный и еще реже чрезбрюшинный). Операция заключается в эзофаготомии, удалении инородного тела и ушивании рассеченной стенки пищевода.

Приобретенные свищи следует различать по этиологическому признаку: 1) свищи вследствие распадающегося рака пищевода; 2) травматические ; 3) инфекционные и 4) ятрогенные. В зависимости от того, куда открываются свищи, они подразделяются следующим образом: 1) наружные, 2) свищи с органами дыхания (трахеей, бронхами), 3) средостением. Наружные свищи в шейном отделе пищевода открываются непосредственно на шее, а в грудном отделе — на грудной клетке (эзофагоплевроторакальные).

Свищи при раке встречаются наиболее часто и возникают вследствие прорастания злокачественного новообразования пищевода в трахею, бронхи или средостение, а значительно реже подобного рода свищи могут возникнуть из-за прорастания рака трахеи, бронха или средостения в пищевод.

Травматические свищи чаще образуются при инородных телах пищевода, трахеи или бронхов, вследствие ранения шейного отдела пищевода или проникающего ранения грудной клетки. Разрыв пищевода может наблюдаться при тяжелых ушибах и сдавлении грудной клетки.

Ятрогенные свищи по сути дела являются также травматическими, но их выделяют особо, так как они связаны с манипуляциями на пищеводе или оперативными вмешательствами. К ним относятся: эзофагоскопия, удаление инородных тел, бужирование, кардиодилатация, недостаточность швов после эзофаготомии, резекции пищевода, травма пищевода при операциях на органах дыхания.

Клиническая картина зависит от этиологии и характера свища. При наличии свища с трахеей при первом же глотке жидкости возникает кашель. Если свищ сообщается с бронхом, то кашель, нередко приступообразный и мучительный, возникает несколько позже. В случае широкого и короткого свищевого хода в дыхательные пути попадает не только жидкая, но и твердая пища, которая выделяется во время кашля. При свищах на почве злокачественного новообразования налицо все признаки, присущие опухолям в запущенной стадии заболевания.

Пищеводно-респираторные свищи осложняются воспалительно-деструктивными процессами (трахеиты, бронхиты, хронические пневмонии, бронхоэктазы, абсцессы легких и др).

Яркость проявления заболевания зависит от диаметра и длины свища. При длинных и узких свищах клиническая картина менее выражена, а при широких и коротких — более ярко. Пищеводно-медиастинальные свищи протекают с болью за грудиной, дисфагией, периодически возникает лихорадка.

Диагностика наружных свищей не представляет больших трудностей. Больному дают выпить раствор метиленового синего, который выделяется через свищ. Более точный диагноз ставят с помощью фистулографии.

Рентгенологическое исследование производят с целью выявления свища и определения того заболевания, которое вызвало этот свищ. Если при наличии выраженной клинической картины рентгенологическое исследование не дает четкого представления и при этом не удается контрастировать свищевой ход, то прибегают к эндоскопии (эзофагоскопия и трахеобронхоскопия) в рентгеновском кабинете. Обнаружив при эндоскопии устье свища, подводят к нему металлический или пластмассовый катетер, по которому вводят в свищ водорастворимое контрастное вещество, и, сделав серию снимков, получают четкое изображение свища.

Лечение также зависит от характера свища. При свищах на почве злокачественного новообразования исключительно редко удается выполнить операцию Добромыслова - Торека. Как правило, накладывают гастростому. Нередко гастростома необходима как первый этап радикальной операции для исключения питания больного через рот и санации органов дыхания. Радикальная операция заключается в иссечении свища и ушивании стенки пищевода, трахеи или бронха.

Швы пищевода следует укрепить диафрагмопластикой по Петровскому или мышцей (на шее), плеврой, стенкой желудка. При наличии тяжелых осложнений со стороны легких во время операции нередко возникает необходимость в сегментарной резекции легкого, лобэктомии или пульмонэктомии.