FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Аневризма сердца PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
03.08.11 09:52

аневризма сердцаРазличают врожденные и приобретенные аневризмы сердца. Развитие врожденных аневризм пока еще не нашло своего объяснения. Скорее всего речь идет об образовании дивертикулов правого или левого желудочков, о чем свидетельствуют казуистические описания подобных наблюдений.

Приобретенные аневризмы сердца бывают посттравматическими и постинфарктными. Первые встречаются редко. В связи с широким применением операций на сердце описано развитие аневризмы левого желудочка в отдаленном послеоперационном периоде. Такие аневризмы называют ятроген-ными, они обусловлены истончением и выпячиванием рубца в области разреза миокарда.

Частота. До настоящего времени истинная частота постинфарктных аневризм сердца не установлена. Это объясняется отсутствием единого определения патологии. Полагают, что аневризма сердца наблюдается у 5—20% больных, перенесших инфаркт миокарда. По данным патологоанатомического исследования, частота аневризм сердца колеблется от 1,8 до 3,17% по отношению к общему числу вскрытий. У мужчин аневризма сердца возникает в 2—3 раза чаще, чем у женщин. Чаще всего аневризма сердца встречается в возрасте от 40 до 60 лет, т. е. в возрасте, наиболее часто поражаемом атеросклерозом, тромбозом венечных артерий и инфарктом миокарда.

Патогенез. Основная роль в развитии аневризмы принадлежит обширному трансмуральному инфаркту, который при организации превращается в тонкий рубец. Чем больше зона инфаркта, тем обширнее рубцовая поверхность. Под влиянием внутрижелудочкового давления рубец постепенно выпячивается; так образуется аневризма. Развитию аневризмы способствуют некоторые дополнительные факторы. Так, физическая нагрузка в остром периоде инфаркта увеличивает возможность развития аневризмы. У лиц с повышенным артериальным давлением при инфаркте миокарда чаще отмечается образование аневризм.

Образование аневризмы возможно как в остром периоде инфаркта, так и в отдаленном периоде, через несколько месяцев. В первом случае речь идет о так называемой острой аневризме, которая образуется еще в стадии миомаляции, во втором случае — о развитии аневризмы в области сформировавшегося, но еще не окрепшего фиброзного рубца.

Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании можно отчетливо выявить три формы аневризмы сердца: а) диффузную аневризму; б) мешковидную аневризму и в) расслаивающую аневризму. Диффузная аневризма характеризуется выпячиванием участка рубцовой ткани, постепенно переходящей в зону миокарда нормального вида. Мешковидная аневризма отличается наличием «шейки», которая, постепенно расширяясь, превращается в большую мешковидную полость. Расслаивающая аневризма образуется вследствие надрыва эндокарда и формирования полости в толще миокарда под эпикардом. Если происходит разрыв всей толщи стенки желудочка и кровь вытекает в ограниченную спайками полость перикарда, образуется ложная аневризма. Часто выявляются множественные аневризмы, а в редких случаях образуются дочерние аневризмы из стенки аневризматического мешка (аневризма в аневризме).

Локализация аневризмы во всех наблюдениях соответствует области перенесенного инфаркта. В 70% случаев аневризма располагается по передней, переднебоковой стенке левого желудочка или в области верхушки. Доминирующая локализация аневризмы в этой области соответствует частоте поражения атеросклерозом и тромбозом передней межжелудочковой артерии и огибающей ветви левой коронарной артерии с развитием обширных трансмуральных инфарктов в бассейне окклюзированных сосудов.

Тромбоз полости аневризматического мешка наблюдается в 40% случаев, но мелкие пристеночные тромбы встречаются гораздо чаще. Степень организации тромба неодинакова. Более поверхностные пласты представлены свежими тромбами.

Гистологическая структура стенки аневризматического мешка зависит от тяжести и глубины предшествующего инфаркта. Различают мышечные, фиброзно-мышечные и фиброзные аневризмы. Нередко выявляются очаги кальциноза в старых больших аневризмах. В стенке мешка, как правило, выявляются воспалительные изменения — тромбоэндокардит. Сохранившийся миокард левого желудочка гипертрофирован вследствие большой функциональной нагрузки. В дальнейшем развиваются выраженные дистрофические изменения в мышечных волокнах левого желудочка.

Патофизиология. Нормальные сокращения стенок левого желудочка осуществляются синхронно во всех точках внутренней поверхности во время систолы. Синхронность и последовательность сокращения мышцы левого желудочка обеспечивают максимально эффективный выброс при минимальных энергетических расходах. Такое состояние сократимости миокарда называется синергией. При аневризме сердца вследствие замещения мышечной ткани рубцом или при нарушениях кровоснабжения какой-то зоны миокарда этот нормальный механизм нарушается. Для обозначения такого рода нарушений используют термин асинергия. Для аневризмы сердца наиболее характерны две формы асинергии — акинезия (отсутствие сокращений участка стенки левого желудочка) и дискинезия (парадоксальная пульсация). При наличии аневризмы левого желудочка эффективность сокращений зависит от двух факторов: а) размера и локализации аневризмы; б) функции сохранившегося миокарда вне зоны аневризмы. В свою очередь функция миокарда зависит от выраженности атеросклеротического поражения венечных артерий.

Диагностика. Почти все больные с аневризмой сердца отмечают один или несколько перенесенных инфарктов миокарда. Важны сведения о течении ближайшего постинфарктного периода. Затяжная лихорадка, длительно сохраняющаяся увеличенная СОЭ, лейкоцитоз и особенно перенесенные эмболии с большой вероятностью указывают на возможность постинфарктной аневризмы.

Развитию инфаркта миокарда у больных молодого возраста предшествуют нередко физические нагрузки. Жалобы больных разнообразны, но, несмотря на их вариабельность, поддаются систематизации.

Типичную стенокардию покоя и напряжения отмечают у 60% больных. Жалобы на постоянную тупую боль в области сердца, различные непрятные ощущения, не связанные с нагрузкой, предъявляют большинство больных. Между размерами аневризмы и выраженностью стенокардии прямой корреляции нет. Скорее наоборот: при небольших аневризмах больные чаще отмечают стенокардию как основную жалобу, а при больших мешковидных аневризмах на первый план выступают симптомы сердечной недостаточности.

Основная жалоба при сердечной недостаточности — одышка при небольшой физической нагрузке. Значительно позднее присоединяются отеки, увеличение печени. Аритмии отмечают у 30% больных.

Основное значение при осмотре имеет усиленная пульсация верхушки сердца и слабое наполнение пульса на лучевой артерии. Парадоксальная пульсация в прекардиальной области является патогномоничным симптомом аневризмы сердца при локализации ее в области верхушки или передней стенки левого желудочка. Аневризмы задней стенки не вызывают парадоксальной пульсации. Следует определять парадоксальную пульсацию в положении больного на спине и на левом боку. При повороте на левый бок сердце несколько приближается к грудной стенке и пульсация становится более ощутимой. Феномен парадоксальной пульсации в прекардиальной области обусловлен выпячиванием аневризмы в период систолы — систолической экспансией аневризмы.

Перкуссия и аускультация не дают сколько-нибудь важных сведений для диагностики. Систолический шум у больных с аневризмой сердца хотя и обнаруживается довольно часто, но является результатом относительной недостаточности митрального клапана или следствием дисфункции клапанов в связи с поражением папиллярных мышц.

Рентгенологическое исследование играет большую роль в диагностике аневризмы сердца. Увеличение размеров сердца и особенно изменения контуров левого желудочка в прямой проекции дают представление о форме и размерах аневризмы, хотя кардиомегалия может служить лишь косвенным доказательством ее существования. Симптом парадоксальной пульсации по контуру левого желудочка может быть обнаружен при рентгеноскопии.

Для мешковидной аневризмы левого желудочка характерны деформация левого контура и его смещение в сторону, появление «горба» или удлинение дуги левого желудочка, появление симптома зарубок, т. е. западение контура у краев выпячивания. Иногда тень сердца приобретает четырехугольную форму. Часто на снимках выявляются плевроперикардиальные спайки. Отмечаются признаки венозного застоя в легком и увеличение левого предсердия. Расширение или выбухание дуги легочной артерии является признаком развившейся легочной гипертензии.

Рентгенокимография позволяет обнаружить немые зоны различной протяженности и смещение фаз кимографических зубцов. Электрокимография выявляет парадоксальную пульсацию, для которой характерен подъем кривой в систоле, и дает возможность оценить функциональное состояние миокарда левого желудочка. Патогномоничных для аневризмы сердца изменений ЭКГ нет, а все изменения отражают в основном картину перенесенного инфаркта. Локализацию аневризмы и ее возникновение в связи с окклюзирующим поражением венечных артерий наиболее точно определяют при коронарографии.

Для топической диагностики аневризмы левого желудочка, ее размеров, оценки сократительной функции миокарда имеет решающее значение вентрикулография. С ее помощью можно диагностировать также тромбоз полости аневризматического мешка.

Лечение. Плохой прогноз и отсутствие эффективных методов лечения больных постинфарктной аневризмой сердца позволили за последние годы расширить показания к хирургическому лечению путем иссечения аневризмы. Принципиально используют два метода: резекцию аневризмы с ушиванием стенки левого желудочка; резекцию аневризмы и прямую реваскуляризацию миокарда путем аортокоронарного шунтирования.

Сроки оперативного лечения аневризмы сердца от момента перенесенного инфаркта миокарда широко варьируют. Ряд авторов считают, что операция показана через 3—6 мес, когда наступает организация рубца. Необходимо четко разграничить три периода течения постинфарктной аневризмы сердца, когда могут возникнуть показания к хирургическому лечению: а) острая аневризма; б) подосграя аневризма; в) хроническая аневризма. При острой аневризме операция показана в связи с угрозой разрыва и быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью. При подострой аневризме операция показана в связи с нарастающей сердечной недостаточностью и при развитии тромбоэмболических осложнений. При хронической аневризме операцию производят для предотвращения развития сердечной недостаточности и для реваскуляризации миокарда.