FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Хирургическое лечение заболеваний билиарной системы PDF Печать E-mail
(1 Vote)
Добавил(а) Wobe   
17.10.11 19:50

Хирургическое лечение заболеваний билиарной системыПри операциях на желчевыводящих путях применяют продольные, косые и комбинированные разрезы брюшной стенки. Верхнесрединная лапаротомия создает достаточный доступ к желчному пузырю и элементам гепатодуоденальной связки и может быть с успехом применена при любых операциях на билиарной системе у больных астенического и нормостенического телосложения. Следует избегать применения данного доступа у больных с широким реберным углом, особенно у тучных мужчин, у которых печень часто располагается глубоко в правом подреберье.

Правосторонний трансректальный разрез длиной 10-12 см, начинающийся от реберной дуги, также позволяет выполнить основные операции на желчном пузыре и протоках у нетучных больных.

Косые разрезы по Кохеру, Де-Рубену, Крайневу, комбинированный разрез по Федорову обеспечивают оптимальный доступ к желчным путям, позволяя выполнить любой вид оперативного пособия, создают удобства для дренирования брюшной полости. Их целесообразно применять при острых заболеваниях желчных путей в случаях, когда ожидаются выраженные воспалительно-инфильтративные изменения тканей, при недостаточно ясном диагнозе, у больных гиперстенического телосложения. При использовании косых разрезов не следует рассекать ткани вблизи реберной дуги, в противном случае усиливается кровотечение из раны, а последующее ушивание ее становится затруднительным. Разрез начинают от средней линии, пересекая всю правую прямую мышцу живота, а в наружной трети раны косые мышцы. Малые разрезы с сохранением части или всей прямой мышцы не создают достаточного доступа к желчным путям.

При выполнении повторных и реконструктивных операции, как правило, следует проводить разрез по старому рубцу с его иссечением. Исключение может быть сделано лишь тогда, когда при первичной операции применялся нетипичный доступ либо когда в проекции рубца имеется гнойная рана или свищ.

Дальнейший этап операции после вскрытия брюшной полости состоит в создании доступа к желчным путям, разделении сращений дна желчного, пузыря с большим сальником, двенадцатиперстной и толстой кишкой. Перед удалением желчного пузыря необходимо обнажить переднюю и правую стенку гепатикохоледоха путем поперечного рассечения над ним брюшины. При необходимости манипуляций на желчных протоках и большом дуоденальном соске следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Во избежание искажения результатов холангиоманометрии, дебитометрии, холангиографии такие манипуляции, как пальпаторная ревизия, зондирование протоков, выполняют лишь после завершения специального исследования.

При выполнении повторных и реконструктивных операций для создания доступа к гепатодуоденальной связке вначале выделяют верхнюю поверхность печени, разделяя острым путем сращения между нею и диафрагмой, затем отделяют от нижней ее поверхности спаянные с ней органы.

Основные виды оперативного вмешательства. Холецистостомия выполняется лапаротомным доступом; при бескаменных поражениях (рак периампулярной зоны, острый панкреатит), как правило, операция не вызывает затруднений. Осторожно, чтобы не повредить сосуды в ложе пузыря, опорожняют его пункцией. Через небольшой прокол дна пузыря вводят резиновый катетер с двумя дополнительными отверстиями (лучше катетер Петцера небольшого диаметра), который фиксируют к пузырю одной или двумя кетгутовыми нитями. Вокруг катетера накладывают два кисетных шва синтетическими или шелковыми швами, которыми затем фиксируют пузырь к брюшине. Холецистомический катетер выводят наружу через дополнительный прокол брюшной стенки в наиболее близком к дну пузыря месте. Технически более сложно выполнение холецистостомии при остром калькулезном холецистите, когда необходимо тщательное удаление камней из желчного пузыря. Камни удаляют с помощью щипцов, ложек и электроотсоса, что представляет большую трудность при ущемлении их в области шейки. При невозможности подшить пузырь к брюшной стенке выполняют холецистостомию «на протяжении», тщательно закрывая разрез стенки пузыря двумя кисетными швами вокруг катетера, который выводят через отдельный прокол брюшной стенки и фиксируют к ней шелковыми швами.

Так называемая лапароскопическая холецистостомия может быть выполнена под местной анестезией в процессе лапароскопического исследования (рак периампулярной зоны, холедохолитнпз с длительной желтухой, требующей предоперационной декомпрессии желчных путей). Дно опорожненного с помощью пункции желчного пузыря выводят через небольшой разрез брюшной стенки наружу, дренируют тонким катетером и подшивают несколькими швами к коже.

Холецистэктомия. Операцию нередко целесообразно начать с пункции желчного пузыря и удаления его содержимого, что облегчает идентификацию и выделение элементов его шейки. Разделяют сращения желчного пузыря с прилежащими органами. Надсекают листок брюшины, переходящий с желчного пузыря на гепатодуоденальную связку, выделяют пузырные проток и артерию. Пересекать их можно лишь при отчетливой видимости стенок желчного пузыря и гепатикохоледоха во избежание повреждения последнего. Пузырную артерию перевязывают двумя лигатурами и пересекают, оставляя культю не менее 3-4 мм. Пузырный проток интубируют канюлей или пластмассовой трубкой для выполнения холангиографии и пересекают. Строго придерживаясь стенки желчного пузыря, удаляют его «от шейки». Кровотечение из ложа пузыря останавливают электрокоагуляцией сосудов либо наложением узловых П-образных швов или обвивного шва без глубокого прокалывания ткани печени во избежание повреждения внутрипеченочных желчных протоков. После выполнения операционной холангиографии удаляют канюлю или трубку из пузырного протока и дважды перевязывают последний, предпочтительно с прошиванием.

При технической сложности холецистэктомии «от шейки» удаляют пузырь «от дна». С этой целью надсекают после субсерозного введения новокаина брюшину желчного пузыря, отступя 1,5-2 см от края печени. Также строго придерживаясь стенки пузыря, отделяют его от ложа, крвоточащие сосуды коагулируют или перевязывают. Подходя к шейке пузыря, необходимо идентифицировать пузырный, общий печеночный и общий желчный протоки во избежание их повреждения.

При затруднениях ориентировки в анатомических взаимоотношениях пузырь вскрывают по передней поверхности в области дна, удаляя камни, желчь и гной; дальнейшее выделение пузыря допустимо производить по введенному в его полость пальцу.

Технические приемы обоих способов холецистэктомии можно комбинировать; наиболее удобно переходить к удалению желчного пузыря «от дна» после предварительного выделения и пересечения пузырных артерий и протока.

Холецистодигестивные анастомозы накладывают при непроходимости дистальной части общего желчного протока опухолевой, реже рубцовой (приобретенной или врожденной) природы. Вопрос о допустимости наложения холецистодигестивного анастомоза решается на основании изучения данных интраоперационного исследования. Технически более просто наложение холецистогастро - или холецистодуоденоанастомоза, с функциональной точки зрения методом выбора является холецистоеюноанастомоз.

Для холецистоеюноанастомоза берут начальную петлю тощей кишки на 50-60 см дистальнее связки Трейтца, выключают ее на расстоянии 20 см от билиодигестивного соустья межкишечным анастомозом бок в бок шириной 4-5 см. Для уменьшения дигестивно-билиарного рефлюкса целесообразно прошить приводящую кишечную петлю сшивающим аппаратом УО с перитонизацией линии скрепочного шва узловыми или использовать для аностомоза кишечную петлю, выключенную U-образным соустьем конец в бок по Ру. Диаметр формируемого желчеотводящего соустья 3-4 см, его накладывают двухрядными швами: наружные — узловые из тонких синтетических или шелковых нитей, внутренний — непрерывный тонкой нитью из хромированного кетгута.

Супрадуоденальная холедохотомия является неотъемлемым компонентом большинства оперативных вмешательств на магистральных желчных протоках. Для ее выполнения выделяют переднюю и правую стенки гепатикохоледоха, выбирая место его вскрытия обычно строго посередине. Длина разреза может колебаться от 0,5 до 3 см, нижний край его не доходит на 0,5 см до верхнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки. Вскрывают проток и с помощью пинцета, шипцов, электроотсоса удаляют свободно лежащие в протоке камни. Конкременты из проксимального и дистального отделов желчного дерева извлекают ложками, с помощью баллонного катетера; камни ретродуоденальной части холедоха смещают кверху пальцем после мобилизации двенадцатиперстной кишки.

Ушивание общего печеночно-желчного протока после завершения диагностических и лечебных манипуляций (удаление камней) производят при плотной, утолщенной стенке протока узловыми швами без захвата слизистой оболочки, а при тонкой, нежной стенке — непрерывным захлестывающим швом через все слои. Применяют, как правило, однорядный шов тонким хромированным кетгутом или синтетическими нитями на атравматических иглах. Обязательным является подведение резинового или пластмассового дренажа к холедохотомической ране.

Наружное дренирование желчных протоков производят в зависимости от показаний путем введения дренажной трубки через холедохотомическую рану, отдельный прокол стенки гепатикохоледоха, через культю пузырного протока или паренхиму печени. Методом выбора является введение в холедох Т-образного дренажа из мягкой резины, который не препятствует желчеоттоку по естесвенному пути, не деформирует желчного протока, удерживается в нем в течение любого необходимого времени, легко удаляется. Вокруг дренажа тщательно ушивают узловыми или непрерывными тонкими кетгутовыми или лавсановыми швами стенку протока. Герметичность шва, правильность стояния дренажа контролируют с помощью холангиографии и заполнения дренажа жидкостью под давлением.

Холедоходуоденостомию выполняют после тщательной мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Максимально низко продольно вскрывают общий желчный проток на протяжении 2-3 см. Закончив диагностические и лечебные манипуляции (зондирование папиллы, экстракцию камней), поперечно вскрывают кишку небольшим разрезом, направление которого является продолжением холедохотомического. Анастомоз накладывают обычно однорядными швами, предпочтительно тонкими синтетическими нитями на атравматических иглах, что минимально сужает просвет соустья и обеспечивает достаточный его герметизм.

При невозможности использования для соустья двенадцатиперстной кишки (язвы, воспалительные изменения, дуоденостаз) соустье может быть наложено с изолированной по Ру петлей тощей кишки. Методика холедохоеюноанастомоза принципиально та же, но технически последняя операция более сложна. С учетом возможности последующего сужения соустья его диаметр должен быть не менее 2-2,5 см.

Папиллосфинктеротомия. После мобилизации двенадцатиперстной кишки обнаруживают папиллу и выпячивают ее зондом, введенным через холедохотомическое отверстие или культю пузырного протока; таким образом определяют уровень рассечения двенадцатиперстной кишки. При ущемлении в папилле камня дуоденотомию осуществляют на уровне его расположения. Предпочтительно поперечное рассечение кишки протяженностью до 3 см. Папиллу рассекают по передней стенке в направлении «11 часов циферблата», протяженностью рассечения в среднем 15-20 мм, при этом непременно должна быть рассечена вся ампулярная часть сфинктера Одди и вся суженная часть папиллы. Папиллу рассекают на головке зондов различной конструкции, наиболее удобно — на конусообразном зонде, позволяющем вывести большой дуоденальный сосок в дуоденотомическую рану. После рассечения папиллы находят устье главного панкреатического протока, которое обычно располагается на задней стенке печеночно-поджелудочной ампулы (ампулы Фатера) в ее выходной части и обнаруживается по истечению из него прозрачного секрета, зондом осторожно определяют проходимость протока. Контролируя целостность последнего, производят папиллосфинктеропластику, сшивая тонкими атравматическими швами слизистые оболочки холедоха и двенадцатиперстной кишки по ходу разреза, особенно тщательно накладывают швы в верхнем углу раны (рис. 109, б). Двухрядным швом ушивают дуоденотомическую рану, дренируют холедох. Контролируют целостность задней стенки двенадцатиперстной кишки и ретродуоденальной части холедоха.

Реконструктивные операции на желчных протоках. Циркулярный шов общего печеночно-желчного протока выполняют при его случайном пересечении во время операции либо после иссечения рубцовой стриктуры ограниченной протяженности. Соустье накладывают П-образными или непрерывными выворачивающими швами, тщательно сопоставляя слизистые оболочки отрезков протока. Недопустимо натяжение сшиваемых фрагментов, для его уменьшения следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку. Выше или ниже будущего соустья через прокол стенки протока в его просвет вводят Т-образный или одноствольный дренаж, который служит для наружного отведения желчи, а также в качестве своеобразного каркаса для формирования соустья.

Наложение гепатикоеюно - или реже гепатикодуоденоанастомоза в воротах печени — основной вид реконструктивной операции при высоком пересечении и рубцовой непроходимости печеночных протоков. В воротах печени находят и выделяют короткую культю общего печеночного протока и долевые протоки выше их бифуркации. Обнаружить их помогают повторные пункции рубцово-измененных тканей тонкой иглой и пункционная холангиография. Продольно вскрывают культю общего печеночного протока, продолжая разрез при необходимости на переднюю стенку левого печеночного протока, формируя тем самым максимально широкую гепатикостому, увеличить отверстие которой помогает рассечение перемычки между печеночными протоками. На края гепатикостомы накладывают швы-держалки, которые затем используют для формирования соустья. Гепатикотомическое отверстие анастомозируют с петлей тощей кишки, выключенной по Ру, или двенадцатиперстной кишкой, используя тонкие атравматические однорядные швы с обязательной тщательной адаптацией слизистых оболочек протоков и кишки, что служит профилактикой рубцового стеноза соустья. Анастомоз целесообразно накладывать на сквозном транспеченочном дренаже — протезе, осуществляющем декомпрессивное дренирование и сохраняющем просвет соустья. Предпочтительно использовать два транспеченочных дренажа, выводимых через обе доли печени.

Методы завершения операции. Ушивание брюшной полости наглухо следует считать допустимым в единичных случаях после неосложненной субсерозной холецистэктомии при хроническом холецистите, а также после наложения свища на невоспаленный желчный пузырь. Необходимым условием является полное отсутствие хотя бы минимального кровотечения и истечения желчи в брюшную полость. Во всех остальных случаях показано дренирование брюшной полости.

При отсутствии осложнений показано введение дренажной трубки желательно из силиконизированной резины диаметром 0,6-0,8 см с 2-3 отверстиями на конце. Конец трубки вводят на небольшую глубину в отверстие Винслова, а наружный конец выводят через отдельный прокол в правом подреберье.

Показания к введению марлевых тампонов в брюшную полость возникают лишь в редких случаях при не полностью остановленном капиллярном кровотечении обычно из ложа желчного пузыря, просачивании желчи из ложа пузыря или сквозь швы стенки протока, наконец, после вскрытия обширных перипузырных абсцессов. Тампоны следует выводить наружу через основную операционную рану — обычно в наружном углу косого разреза.