FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Хирургическое лечение заболеваний печени PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
13.10.11 17:22

Хирургическое лечение заболеваний печениВыбор оперативного доступа к печени диктуется локализацией и характером патологического процесса и объемом предполагаемого оперативного вмешательства. Оперативные доступы делят на трансабдоминальные, трансплевральные, комбинированные и внеполостные.

Наиболее часто применяют различные варианты трансабдоминальных и комбинированных доступов. Верхнесрединный разрез показан при локализации патологического процесса в левой доле печени. При необходимости он может быть продлен разрезом по направлению к реберной дуге на уровне девятого-седьмого межреберья (разрез Рио-Бранко). Применимы разрезы по краю правой реберной дуги типа Федорова или Кохера, поперечный разрез Шпренгеля, разрез Петровского-Пачечуева и др. При трансплевральном доступе обнажается труднодоступная из лапаротомного разреза выпуклая поверхность печени. При этом доступе диафрагму подшивают к межреберным мышцам, и после вскрытия диафрагмы операция превращается в абдоминальную. Доступ используют при неинфицированных эхинококковых и непаразитарных кистах выпуклой поверхности печени. Внеполостные доступы — экстраплевральный и экстраперитонеальный — показаны лишь для вскрытия кист, дренирования абсцессов печени. При операции типа гемигепатэктомии, требующей доступности всех отделов печени, применяют комбинированные доступы. Наиболее распространена торакофренолапаротомия.

Основные оперативные вмешательства. Ушивание ран печени, гепатопексия. Объем хирургической обработки ран печени зависит от характера и места повреждения органа. Срединная лапаротомия в условиях ургентной хирургии является доступом выбора. Если зона повреждения локализована в области купола правой доли печени, возникает необходимость превращения лапаротомного доступа в тораколапаротомию. При массивных повреждениях печени используют временное пережатие гепатодуоденальной связки, а иногда и временное пережатие нижней полой вены. Окончательный гемостаз осуществляется наложением различных видов швов. Операция при таких повреждениях должна выполняться квалифицированным хирургом быстро, с минимальной травмой и максимально возможным сохранением паренхимы печени и проходимости нижней полой вены. Аутогемотрансфузия должна проводиться обязательно наравне с другими реанимационными мероприятиями. Если рана печени после тщательного гемостаза и удаления нежизнеспособных тканей приняла клиновидную форму, то края ее сближают стягивающими П-образными или матрацными швами. Если же после хирургической обработки рвано-ушибленной раны печени края ее сблизить не удается и она приняла желобоватую форму, то при этом в зависимости от места расположения раны ее изолируют от остальной брюшной полости, предварительно прикрывая раневую поверхность сальником или париетальной брюшиной (гепатопексия). К дну раны подводят одно - или двухпросветную силиконовую дренажную трубку, которую через ближайшую точку в брюшной стенке выводят наружу. Второй дренаж устанавливают в подпеченочном пространстве.

При глубоких колото-резаных ранах ушивание кровоточащих краев печени равносильно превращению открытой раны в закрытую, которая непременно вызовет внутрипаренхиматозную гематому, а возможно, и гемобилию. Поэтому первоначально следует выяснить характер кровотечения и жизнеспособность прилегающих к ране сегментов печени. После максимально возможной остановки кровотечения к дну раны проводят перфорированную двухпросветную тонкую силиконовую дренажную трубку и сверху, на часть глубины, рану ушивают герметично. Дренируют подпеченочное пространство. В послеоперационном периоде наблюдают за характером отделяемого из дренажей. Дренировать гепатикохоледох, особенно при узком его диаметре, нежелательно.

Резекция печени. Различают типичную (анатомическую) и атипичную резекцию печени. При анатомической резекции производят предварительный гемостаз и иссекают автономную по сосудисто-секреторному строению часть печени. Основными моментами операции являются: перевязка сосудов удаляемой части паренхимы в воротах печени, перевязка печеночных вен в кавальных воротах печени, рассечение печени по междолевым щелям, которые ограничивают резецируемую часть, окончательное выделение и удаление резецируемой части печени и закрытие ее раневой поверхности.

Наибольшую трудность представляет выделение и перевязка глиссоновых элементов в воротах печени, а затем обработка печеночных вен и вскрытие междолевых щелей. Выполнение этих этапов операции производят различными способами. 1. Перевязка сосудов в воротах печени: раздельная перевязка сосудов и протока, экстракапсулярная перевязка Сосудисто-секреторной ножки, выделение скрытых сосудисто-секреторных ножек путем рассечения покрывающей их паренхимы, перевязка сосудисто-секреторных ножек прошиванием через ткань печени. 2. Перевязка сосудов после вскрытия фиссуры. 3. Гильотинный способ — перевязка сосудов после резекции доли или сегмента печени. 4. Дигитоклазия — пальцевое разделение печени с последовательной перевязкой сосудистых элементов. 5. Операция с пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки. 6. Комбинированные способы.

Правосторонняя гемигепатэктомия. Наилучшим доступом при правосторонней гемигепатэктомии является торакофренолапаротомия. Для удаления правой доли печени необходимо перевязать правые ветви воротной вены и печеночной артерии и правый печеночный проток. Из кавальной системы сосудов перевязывают правые притоки средней печеночной вены, правую верхнюю печеночную вену, правую среднюю и нижнюю печеночные вены. Мобилизуют связки правой доли печени и затем приступают к перевязке сосудов на протяжении фиссуральным способом либо комбинированным. Затем рассекают печень по ходу срединной щели. На поверхности среза печени перевязывают мелкие сосуды, культю печени покрывают сальником, который подшивают к срезу печени, раневую поверхность печени изолируют сшиванием листков брюшины и связок. Рану диафрагмы, брюшной и грудной стенки зашивают по обычной методике.

Левосторонняя гемигепатэктом и я несравненно легче правосторонней. Левая доля печени более доступна для мобилизации. Соотношение сосудов ее более выгодно отличается от сосудов правой доли. Применим срединный лапаротомный разрез. Мобилизацию и перевязку сосудов производят по тому же принципу, что и при правосторонней гемигепатэктомии. Печень рассекают по ходу главной щели. Культю печени ушивают сближением краев капсулы либо укрывают большим сальником.

Лобэктомия, сегментэктомия и субсегментэктомия выполняются различными способами, чаще комбинированными с перевязкой сосудисто-секреторных ножек в воротах печени или через рассеченную ткань печени. Удаление некоторых долей и сегментов печени представляет более сложную задачу, чем выполнение гемигепатэктомии, и требует применения диагностических приемов, определяющих границы доли.

Портокавальный анастомоз. Абдоминально-диафрагмальным разрезом справа по десятому межреберью с переходом на переднюю брюшную стенку в косом или поперечном направлении обнажают подпеченочную область. Поднимают край печени и рассекают брюшину на печеночно-двенадцатиперстной связке и над нижней полой веной. Общий желчный проток сдвигают кверху, воротную вену тупо выделяют на протяжении 5-6 см. Обнажают нижнюю полую вену от печени до места впадения правой почечной вены. Мобилизовав таким путем воротную и нижнюю полую вены, при анастомозе бок в бок накладывают окончатый зажим на нижнюю полую вену ближе к печени. На воротную вену накладывают зажим Сатинского, захватывающий необходимую часть сосуда. Обе вены сближают и скрепляют узловыми швами по краям предполагаемого анастомоза. Эти швы одновременно служат держалками. Затем высекают полуовальное отверстие длиной 10-15 мм в стенке воротной и нижней полой вен. При этом заднюю стенку той и другой вены высекают с большим овалом, чтобы не образовался клапан при формировании анастомоза. Накладывают непрерывный выворачивающий интиму шов на заднюю стенку анастомоза, концы которого связывают с концами узловых швов-держалок. Второй нитью такой же шов накладывают на переднюю стенку анастомоза и концы также связывают с концами держалок. Зажимы снимают последовательно, вначале с воротной вены, затем с нижней полой.

При наложении анастомоза конец в бок воротную вену пересекают как можно ближе к печени. Проксимальный конец ее перевязывают, дистальный — подводят к нижней полой вене, уже подготовленной к наложению анастомоза, и накладывают анастомоз. Операцию заканчивают ушиванием раны наглухо.

Спленоренальный венозный анастомоз конец в бок. Чаще применяют абдоминодиафрагмальный разрез слева. После удаления селезенки отпрепаровывают селезеночную вену на протяжении не менее 4-6 см. Затем выделяют почечную вену начиная от ворот почки и на протяжении не менее 5-6 см. На выделенную почечную вену накладывают зажим Сатинского. В вене высекают овальное отверстие соответственно диаметру селезеночной вены. Культю селезеночной вены подводят к почечной; предварительно дистальнее на вену накладывают сосудистый зажим, ранее наложенный зажим снимают, края вены освежают и просвет промывают гепарином. Сближенные сосуды сшивают. Зажимы снимают последовательно — вначале с почечной вены, затем с селезеночной. При возникшем кровотечении из анастомоза края сосудов сшивают дополнительно узловыми швами.

Когда необходимо сохранить селезенку, накладывают спленоренальный анастомоз бок в бок или дистальный конец селезеночной вены вшивают в бок почечной — селективный спленоренальный анастомоз.

Мезентерико-кавальный или к авомезентериальный анастомоз. Делают широкий лапаротомный разрез. В корне брыжейки тонкой кишки, ближе к краю поджелудочной железы, вскрывают брюшину и отыскивают верхнюю брыжеечную вену. Тупым и острым путем выделяют ее из фиброзно измененной клетчатки на протяжении не менее 4-5 см. Затем обнажают нижнюю полую вену тотчас под горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки, накладывают на выделенные вены сосудистые зажимы в продольном направлении, оставляя часть вен неперекрытыми. Высекают в их стенках отверстия диаметром 1,5 — 2 см и накладывают Н-анастомоз, т. е. вены соединяют между собой сосудистым протезом либо аутовенозной вставкой, взятой из глубокой яремной вены. В этой ситуации применим другой сосудистый анастомоз — кавомезентериальный, при котором центральный конец пересеченной над бифуркацией нижней полой вены вшивают в бок верхней мезентериальной вены.

Прошивание вен желудка и пищевода. Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Производят широкую гастротомию от дна желудка в косом направлении к малой кривизне. Освобождают желудок от содержимого и приступают к прошиванию и перевязывванию расширенных вен через покрывающую их слизистую оболочку. Вначале прошивают и перевязывают вены кардии, затем вены пищевода. Операцию заканчивают ушиванием стенки желудка двухрядным швом. Лапаротомную рану ушивают наглухо.

Чреспредсердная мембранотомия нижней полой вены. Торакотомия в шестом межреберье справа. Производят боковое отжатие предсердия с устьем нижней полой вены. На стенку предсердия накладывают два кисетных шва. Предсердие вскрывают продольно разрезом длиной 4 см. Указательным пальцем контролируют состояние устья нижней полой вены. Инструментом или указательным пальцем разрушают мембрану, перекрывающую просвет нижней полой вены на уровне диафрагмы. Накладывают швы на стенку предсердия. Рану грудной стенки ушивают наглухо.