FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Хирургическое лечение заболеваний пищевода PDF Печать E-mail
(1 Vote)
Добавил(а) Wobe   
21.08.11 11:53

Хирургическое лечение заболеваний пищеводаДля доступа к шейному отделу пищевода оптимальным является разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Положение больного при этом на спине с валиком, подложенным под плечи, голова повернута вправо.

Доступ к грудному отделу пищевода — трансплевральный, при этом разрезы выполняют, как правило, межреберные без резекции ребер. Положение больного на операционном столе на боку с валиком на уровне нижнегрудных позвонков, рука отведена и фиксирована на подлокотнике. Для подхода к верхнегрудной и средней части пищевода используют правостороннюю торакотомию в пятом или шестом межреберье, что обусловлено топографо-анатомическими взаимоотношениями пищевода с другими органами средостения. При подходе к пищеводу справа возникает необходимость лишь в перевязке и пересечении v. azygos, тогда как слева нужно мобилизовать дугу аорты, что бывает сопряжено с известными техническими трудностями.

Оптимальным разрезом при операциях на нижней трети грудного отдела пищевода является левосторонняя торакотомия в седьмом межреберье с пересечением реберной дуги. Доступ к абдоминальному отделу пищевода осуществляют срединной лапаротомией от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лоном. В ряде случаев при брахиоморфном типе телосложения может быть применен косой разрез по Петровскому параллельно левой реберной дуге с пересечением левой прямой мышцы живота и частичным рассечением правой.

Основные оперативные вмешательства. Экстирпацию пищевода по Добромыслову - Тореку выполняют через правую плевральную полость. После торакотомии перевязывают и пересекают непарную вену, рассекают медиастинальную плевру и выделяют весь грудной отдел пищевода из средостения. Затем пересекают пищевод ближе к кардии, прошивают сшивающим аппаратом или обвивным кетгутовым швом через все слои пищевода, накладывают кисетный шов на мышечную оболочку пищевода, в который погружают первый ряд швов. Пересекают пищевод в верхнегрудной части, удаляют пищевод. Плевральную полость зашивают с оставлением дренажа в восьмом межреберье, больного укладывают на спину с запрокинутой назад и вправо головой, производят шейную медиастинотомию, выделяют шейный отдел пищевода и извлекают культю из грудной полости. На уровне I-II ребра рассекают в поперечном направлении кожу и подкожную клетчатку, тупым путем создают тоннель, протягивают через тоннель культю пищевода и формируют эзофагостому. Затем накладывают гастростому.

Резекция пищевода с одномоментным наложением эзофагогастроанастомоза по Петровскому показана при локализации процесса в нижнегрудной части пищевода и в кардии. После левосторонней торакотомии отсекают легочную связку, рассекают средостение до пищеводного отверстия диафрагмы, пересекают левую ножку диафрагмы и рассекают диафрагму. После разекции пищевода (или кардии) накладывают эзофагогастроанастомоз.

Резекцию пищевода по Льюису выполняют комбинированным оперативным доступом. После срединной лапаротомии мобилизуют желудок, производят сагиттальную диафрагмотомию и зашивают брюшную полость наглухо. Поворачивают больного на левый бок, выполняют торакотомию, мобилизуют грудной отдел пищевода, извлекают в плевральную полость желудок, пищевод отсекают у кардии и отверстие в желудке ушивают. Резецировав необходимый отрезок пищевода, накладывают эзофагогастроанастомоз с помощью двухрядного узлового шва.

Операция при доброкачественных интрамуральных опухолях должна носить органосохраняющий характер. После торакотомии и медиастинотомии частично выделяют пищевод из средостения, истонченную мышечную оболочку пищевода рассекают над опухолью и тупым путем сдвигают мышечные волокна с опухоли. Опухоль удаляют, накладывают отдельные швы на мышечную оболочку. Для укрепления стенки пищевода в зависимости от локализации опухоли используют стенку желудка, лоскут диафрагмы по Петровскому, медиастинальную плевру, легкое, мышцы шеи.

Внутрипросветные опухоли удаляют эндоскопическим путем, однако если это невозможно, то пищевод рассекают над опухолью в продольном направлении, удаляют опухоль, стенку пищевода зашивают двухрядным швом. Для укрепления мышечной оболочки пищевода используют те же способы, что и при интрамуральных опухолях.

Дивертикулэктомию выполняют в зависимости от локализации дивертикула из шейного или трансплеврального доступа. После выделения мешка дивертикула на шейку накладывают зажим, прошивают под зажимом непрерывным матрацным кетгутовым швом все слои пищевода, затем отсекают дивертикул, снимают зажим и той же нитью накладывают непрерывный обвивной шов. Накладывают узловые швы на мышечную оболочку пищевода. Стенку пищевода укрепляют так же, как и при интрамуральных доброкачественных опухолях. Небольшие дивертикулы, если их размеры не превышают половины диаметра пищевода, можно не удалять, а лишь инвагинировать в просвет пищевода (операция Жирара).

Операции при пищеводно-респираторных свищах. Радикальной операцией является отсечение свища от пищевода и трахеи (или бронха) и ушивание устьев свища. Швы пищевода должны быть дополнительно укреплены или диафрагмальным лоскутом по Петровскому, или плеврой, или желудком и, наконец, кивитальной мышцей (на шее).

Операции при ожоговых стриктурах пищевода. Выбор операции зависит от характера ожоговой стриктуры, и, главным образом, от ее протяженности. При коротких стриктурах (1,5-2 см) возможны наиболее простые операции: 1) иссечение стриктуры с наложением эзофаго-эзофагоанастомоза; 2) рассечение стриктуры в продольном направлении и сшивание затем в поперечном; 3) обходной эзофагоэзофагоанастомоз при нависании стенки растянутого пищевода над стриктурой. В случае сегментарной стриктуры выполняют операции типа шунтирования пищевода, когда сегмент тонкой или толстой кишки на длинной сосудистой ножке анастомозируют с пищеводом выше и ниже стриктуры.

Протяженные стриктуры требуют тотальной пластики пищевода с предгрудинным, загрудинным или внутриплевральным расположением трансплантата. Толстокишечный трансплантат имеет преимущества перед тонкокишечным из-за возможности создания трансплантата достаточной длины и более надежного кровоснабжения.

Бескровные операции. Бужирование пищевода показано всем больным с доброкачественными Рубцовыми стриктурами, за исключением стриктур, осложненных свищами (пищеводно-медиастинальные, пищеводно-респираторные).

Существуют следующие способы бужирования:
1) через рот вслепую;
2) за нитку через рот или ретроградно;
3) под контролем эзофагоскопа;
4) по нитке;
5) по металлической струне — проводнику.

Наиболее рациональным является бужирование рентгенконтрастными полыми бужами по струне-проводнику. Бужирование проводят в рентгеновском кабинете. Перед первым бужированием больному дают выпить глоток жидкой бариевой взвеси или водорастворимого контрастного вещества для ориентации и определения хода и конфигурации стриктуры. Под контролем рентгеновского просвечивания осторожно вводят струну-проводник, снабженную на конце специальной пружинкой, которая, не травмируя стенок пищевода, проникает через извилистые ходы стриктуры. Затем подбирают буж определенного диаметра и вводят по струне в пищевод. Если буж проходит через суженное место свободно, то его сменяют на больший диаметр. Рентгенологический контроль способствует уменьшению осложнений, позволяет провести форсированное бужирование стриктур пищевода.

Бужирование под контролем эзофагоскопа и при общем обезболивании проводят при сложном эксцентричном входе в стриктуру, а также у больных с лабильной психикой, которым не представляется возможным провести струну-проводник под местной анестезией. Что касается других видов бужирования, перечисленных выше, то они значительно сложнее, не всегда выполнимы и таят в себе опасность тяжелых осложнений (перфорация стенки пищевода).

Кардиодилатация металлическим дилататором Штарка опасна, дает ряд тяжелых осложнений и поэтому в настоящее время применяется редко. Наиболее щадящим и безопасным методом является кардиодилатация пневматическим расширителем. При выраженном расширении пищевода перед дилатацией необходимо промывание пищевода (значительный застой пищевых масс). Кардиодилататор вводят под рентгенотелевизионным контролем под местным обезболиванием зева (как правило, при первом сеансе). Повторные манипуляции удается проводить без обезболивания. Если кардиодилататор провести через кардию не удается, то используют струну-проводник (как при бужировании), по которой вводят расширитель. Раздувающийся баллон дилататора, имеющий форму «гантели», устанавливают таким образом, чтобы «талия» баллона располагалась в области кардии. Первые сеансы кардиодилатации проводят баллоном диаметром 25 мм и под давлением от 180 до 240 мм рт. ст. При последующих сеансах сменяют дилататоры, увеличивая диаметр баллона (35 и 45 мм) и давление в нем до 300 мм рт. ст.