FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Хирургическое лечение заболеваний сердца PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
03.08.11 09:52

операции на сердцеДля подхода к сердцу и магистральным сосудам используют левостороннюю, правостороннюю торакотомию, продольную стернотомию и чрездвухплевральный доступ с поперечным рассечением грудины. Операции протезирования клапанов, пластические операции на клапанах и внутрисердечные операции коррекции врожденных пороков выполняют в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой защиты миокарда на период прекращения коронарного кровотока.

Пункция перикарда. Показания. Пункция перикарда — диагностическая и лечебная манипуляция, выполняемая при наличии выпота или крови в полости сердечной сорочки. Она может быть экстренной (при тампонаде сердца) и плановой (при выпотном перикардите). Первичная диагностика гидро - и гемоперикарда основана на данных эхокардиографии и рентгенографии.

Положение больного — полусидя с откинутой назад головой (положение Марфана). Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия. В пятом —шестом межреберье слева по сосковой линии или несколько кнаружи от нее вводят иглу, направляя ее перпендикулярно к грудной стенке. Последовательно проходят кожу, подкожную клетчатку, мышцы, внутригрудную фасцию, париетальную плевру и перикард. Пункцию можно производить также из вкола в угол, образованный реберной дугой и мечевидным отростком (способ Ларрея), или под верхушку мечевидного отростка (способ Марфана). И в том, и в другом случае после прокола внутреннего края прямой мышцы живота (или белой линии) иглу продвигают почти параллельно грудной стенке кверху и кнутри. На глубине около 2—3 см пунктируют перикард. При гемоперикарде в качестве временной меры при подготовке больного к операции в полость сердечной сорочки по методике Сельдингера проводят катетер для постоянной аспирации крови. Подобная манипуляция выполняется и при прогрессирующем экссудативном перикардите.

Осложнения. Ранение сердца пункционной иглой, повреждение внутренней грудной артерии.

«Закрытая» митральная комиссуротомия. Операцию выполняют в условиях интубационного наркоза левосторонним доступом в четвертом межреберье. Перикард вскрывают продольным разрезом впереди диафрагмального нерва. На основание ушка левого предсердия накладывают кисетный шов, с помощью которого контролируют кровотечение при введении в последующем пальца в левое предсердие. После отжатая основания ушка зажимом Сатинского отсекают его верхушку и в просвет вводят указательный палец правой руки. Если до операции предполагалось наличие тромба в предсердии, то перед введением пальца из ушка производят умеренное кровопускание для вымывания свободных тромбов. При пальцевой ревизии митрального клапана определяют величину стенозированного отверстия, наличие и объем регургитации, подвижность створок.

Затем пальцем пытаются разделить сросшиеся комиссуры створок. Устранить стеноз таким приемом возможно лишь при рыхлом спаянии створок. В большинстве же случаев сращение створок настолько прочное, что для их разделения необходим специальный инструмент — дилататор, который вводят в полость левого желудочка через бессосудистую зону верхушки сердца. Разведением браншей инструмента разъединяют створки митрального клапана по линии их сращения.

Все манипуляции осуществляют под контролем пальца, введенного в левое предсердие.

Протезирование митрального клапана. Доступ — срединная стернотомия. После начала искусственного кровообращения продольным разрезом позади межпредсердной борозды вскрывают левое предсердие. Створки митрального клапана и папиллярные мышцы иссекают. На края фиброзного кольца по всему его периметру с интервалом 1,5—2 мм накладывают обвивные или П-образные швы на прокладках. Свободными концами нитей прошивают муфту искусственного клапана, который затем по этим нитям перемещают в ортотопическую позицию.

Пластическая коррекция недостаточности митрального клапана. Операция возможна в случаях, когда недостаточность обусловлена дилатацией фиброзного кольца, удлинением хорд или потерей подвижности створок, но при этом нет дегенеративного перерождения или кальциноза створок и сохранена анатомическая целостность всех элементов клапана. Во время операции тщательно изучают причины неполного смыкания створок. Если это вызвано их втяжением за счет укорочения вторичных хорд, их пересекают; при укорочении основных хорд, крепящихся к папиллярным мышцам, их удлиняют продольным рассечением соответствующей папиллярной мышцы. При несмыкании створок вследствие пролабирования из-за удлинения основных хорд патологию ликвидируют путем их укорачивания.

Протезирование аортального клапана выполняется в условиях искусственного кровообращения доступом через продольную стернотомию. Аорту вскрывают косым поперечным разрезом над уровнем верхних краев комиссур. Створки клапана иссекают таким образом, чтобы осталась узкая полоска ткани по всему периметру клапана. На комиссуры накладывают П-образные швы. В промежутках между ними за оставшуюся полоску ткани створки с интервалом 2 мм накладывают обвивные швы. Затем концами всех нитей прошивают муфту протеза. По нитям протез низводят и швы завязывают. Разрез стенки аорты ушивают двухрядным непрерывным швом.

Коррекция недостаточности трехстворчатого клапана. Используют несколько вариантов операции в зависимости от анатомических причин, лежащих в основе патологии. В случаях, когда недостаточность клапана вызвана расширением комиссур, выполняют аннулопластику путем наложения П-образных швов на область расширенных комиссур. При расширении всего атриовентрикулярного кольца применяют полукружную аннулопластику кисетным швом.

Аналогичный результат получается в результате аннулопластики с использованием полулунного опорного кольца, подшиваемого к фиброзному кольцу отдельными П-образными швами. Хорошие функциональные результаты дает и шовная аннулопластика, в результате которой наступает бикуспидализация клапана. Технически операция выполняется наложением П-образных швов с тефлоновыми прокладками на фиброзное кольцо в области прикрепления задней створки.

Перикардэктомия. Тотальную перикардэктомию можно выполнить лишь через срединную стернотомию. После разведения краев грудины последовательно выделяют устья магистральных сосудов и камеры сердца. Технически это очень деликатная процедура, требующая сочетания методов острой и тупой препаровки сращений эпикарда и перикарда. Принципиально важно строго соблюдать последовательность выделения отделов сердца. Начинают с разделения сращений, сдавливающих пути оттока из сердца. Вначале освобождают корень аорты, легочной артерии, а затем боковую стенку левого желудочка, правый желудочек и правое предсердие. Заканчивают операцию освобождением от сдавления устьев полых вен. Участки сдавливающего панциря перикарда удаляют.

Перевязка открытого артериального протока. Доступ — заднебоковая левосторонняя торакотомия в четвертом межреберье. На уровне артериального протока, который определяют пальпаторно по дрожанию, над аортой вскрывают медиастинальную плевру. На медиальный край ее накладывают 2—3 держалки и отводят ее кпереди. При этом открывается передняя стенка протока.

Частично тупым и острым путем освобождают от окружающих тканей боковые и заднюю стенки протока. При препаровке надо быть осторожным и не допускать повреждения левого возвратного нерва, располагающегося у нижнебоковой поверхности протока. Под проток подводят две лигатуры и перевязывают у аортального и легочного краев.

Проток большого диаметра (1,5—2 см) лучше пересечь. Для этого проток выделяют с прилегающими участками аорты и легочной артерии. На эти сосуды пристеночно накладывают зажимы, а проток между ними пересекают. Культи рассеченного протока ушивают двухрядным непрерывным швом.

Операция межартериальных анастомозов. Для паллиативного лечения цианотических пороков сердца, сопровождающихся обеднением кровотока в малом круге кровообращения, применяют разные варианты операций для создания анастомозов сосудов большого и малого круга кровообращения. Практическое значение сохранили лишь несколько вариантов: операция подключично-легочного анастомоза — операция Блелока — Тауссиг, внутриперикардиальный аортолегочный анастомоз по Кули — Эдвардсу, анастомоз легочной артерии с нисходящей аортой по Поттсу.

Закрытие дефекта межпредсердной перегородки. Доступ — срединная стернотомия. Для подключения аппарата искусственного кровообращения верхнюю полую вену канюлируют через ушко правого предсердия, а нижнюю полую вену — через стенку предсердия вблизи от устья вены. Правое предсердие вскрывают продольным разрезом. Метод коррекции порока избирают в зависимости от величины дефекта. Дефект небольших и средних размеров закрывают простым сшиванием краев непрерывным или восьмиобразными швами. Дефекты больших размеров во избежание натяжения и прорезывания швов целесообразно закрывать заплатами из аутоперикарда или тефлона. Заплату, конфигурация которой соответствует форме дефекта, подшивают к его краям непрерывным швом. Разрез стенки предсердия закрывают непрерывным обвивным швом.

Операция при дефектах межжелудочковой перегородки. Операцию обычно выполняют через поперечный разрез передней стенки правого желудочка, проводимый в бессосудистой зоне на границе приточного и выводного его отделов. Однако используют и другие подходы — продольную вентрикулотомию, через правое предсердие. Дефекты размером до 1,5 см с фиброзными краями надежно можно ушить отдельными П-образными швами. Дефекты же большого размера требуют пластического закрытия заплатами из синтетической ткани. Для фиксации заплаты по всему периметру дефекта накладывают П-образные швы. Швы накладывают за края дефекта. Исключение составляет нижнезадний участок, так как в крае дефекта располагается общая ножка пучка Гиса, травма которой вызывает развитие полной атриовентрикулярной блокады; поэтому швы накладывают в этом отделе с правой стороны на межжелудочковую перегородку, отступя от края на 4—5 мм.

После наложения швов концами нитей за края прошивают заплату и закрывают ею дефект межжелудочковой перегородки. Разрез стенки желудочка закрывают двухрядным непрерывным швом.

Устранение стеноза клапанов легочной артерии. В качестве доступа используют продольный разрез по передней стенке легочной артерии. Разрез начинают у самого корня артерии и продолжают в дистальном направлении на 3—4 см. Сросшиеся по комиссурам створки клапана разъединяют ножницами или скальпелем. Затем отверстие дополнительно расширяют пальцем или дилататором. Разрез стенки артерии ушивают непрерывным швом.

Способы устранения стенозов других уровней (сужение ствола, гипоплазия фиброзного кольца) описаны в разделе, посвященном хирургическому лечению тетрады Фалло.

Устранение стеноза аорты. Характер оперативного вмешательства различен в зависимости от анатомической формы порока. При надклапанном стенозе препятствие устраняют простым расширением просвета аорты. Для этого в области сужения и на 2—3 см дистальнее и проксимальнее его делают продольный разрез передней Стенки аорты и в образовавшийся дефект непрерывным швом вшивают эллипсоидной формы заплату из синтетической ткани. При клапанном стенозе аорту вскрывают косым поперечным разрезом, наружный конец которого доводят до синуса некоронарной створки. Комиссуры рассекают скальпелем. В случаях анатомической деформации или кальциноза створок необходимо произвести протезирование клапана. Подкла-панный стеноз обычно представлен циркулярной или серповидной мембраной, расположенной тотчас под клапаном. Стенозирующую мембрану иссекают. Это должно быть выполнено под тщательным визуальным контролем, с тем чтобы избежать повреждения синусов створок аортального и створки митрального клапанов, которые располагаются в непосредственном соседстве с мембраной.

Радикальная коррекция тетрады Фалло. Наиболее оптимальным доступом для выполнения радикальной операции при тетраде Фалло является продольная вентрикулотомия в выводном отделе правого желудочка. Если помимо подклапанного стеноза имеется еще сужение фиброзного кольца, ствола легочной артерии или ее ветвей, то разрез проводят через все области сужения. Подклапанное сужение, образованное гипертрофией париетальной и висцеральной ножек наджелудочкового гребня, иссекают. Стеноз клапанов легочной артерии устраняют рассечением комиссур. Легочную вальвулопластику возможно осуществить со стороны правого желудочка, но иногда для этого приходится вскрывать легочную артерию. После этого на края дефекта накладывают отдельные П-образные швы и фиксируют ими заплату, закрывающую дефект межжелудочковой перегородки. Если выводной отдел после устранения стеноза достаточно широк и по диаметру соответствует должной норме, если нет дополнительных сужений, разрез стенки желудочка ушивают непрерывным швом. Когда полное устранение препятствия в полости желудочка не может быть устранено резекцией гипертрофированных структур или имеется гипоплазия фиброзного кольца и ствола легочной артерии, необходимо произвести пластическую реконструкцию. В этих случаях в разрез выводного отдела или на уровне другого остающегося сужения вшивают заплату из аутоперикарда или синтетической ткани.