FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Хирургическое лечение заболеваний желудка PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
16.09.11 07:47

Хирургическое лечение заболеваний желудкаВ качестве оперативных доступов для подхода к желудку и двенадцатиперстной кишке наиболее распространены срединный, парамедианный, трансректальный и косой разрезы. Верхний срединный разрез наиболее распространен, дает хороший обзор и доступ ко всем отделам желудка и двенадцатиперстной кишки, малотравматичен, сопровождается наименьшей геморрагией и выполняется в более короткое время. При необходимости его можно продлить над мечевидным отростком на всю его длину или вниз, обойдя пупок слева. Для улучшения обзора при срединном доступе целесообразно использовать ранорасширители с механической тягой.

Парамедианный разрез весьма удобен для операций на желудке. Продолжаясь от основания мечевидного отростка на нужное расстояние ниже пупка, он обеспечивает хорошую экспозицию, особенно у больных с узким реберным углом.

Трансректальный и параректальный доступ применяются обычно при наложении желудочного свища, пилоромиотомии. Для других операций этот разрез менее удобен.

Дальнейший этап операции после вскрытия брюшной полости состоит в создании адекватного доступа к желудку и двенадцатиперстной кишке (коррекция операционной раны ретрактором, разделение спаек).

Ревизия органов брюшной полости начинается с осмотра желудка и двенадцатиперстной кишки, определения положения, размеров, формы органов, деформации их Рубцовыми сращениями, воспалительными инфильтратами. Выявляют признаки неопластического процесса, распространенность опухоли, прорастание серозного покрова и соседних органов, метастазирование в печень, регионарные лимфатические узлы, канцероматоз брюшины. Желудок захватывают рукой в области тела, выводят в рану и производят ревизию последовательно всей малой кривизны, дна и абдоминального отдела пищевода. Осмотр и пальпация передней стенки желудка часто не дают возможности обнаружить процесс на задней его стенке и выяснить отношение его к прилежащим органам, поэтому, каким бы ясным ни казался первоначальный диагноз, необходимо детально обследовать всю заднюю стенку желудка. Для этого при бластоматозных поражениях широко раскрывают сальниковую сумку, отделяя большой сальник от поперечной ободочной кишки. При доброкачественных заболеваниях желудка достаточно рассечения для этой цели желудочно-ободочной связки.

Обнаружение в желудке полипов и маленьких опухолей часто затруднительно. Для их диагностики рекомендуют следующий способ: сдавливая желудок между положенными на него с двух сторон пальцами, протягивают желудок между ними так, чтобы пальцы скользили по его поверхности, непрерывно сдавливая просвет. Такое «процеживание» желудка позволяет обнаружить полипы даже небольших размеров.

Если предполагается один из вариантов ваготомии, изучают строение нервной системы желудка, выраженность главных желудочных нервов (нервов Латарже), уровень их ветвления.

Пальпаторно исследуют двенадцатиперстную кишку и привратник. В норме он имеет диаметр до 2 см, поэтому толстый желудочный зонд и мизинец при пальпации через переднюю стенку желудка свободно проникает в двенадцатиперстную кишку. Для более тщательной ее ревизии часто возникает необходимость в ее мобилизации по Кохеру. Важно определить диаметр кишки во всех ее отделах. Значительные размеры желудка при отсутствии грубого сужения привратника и расширенная двенадцатиперстная кишка, нижняя горизонтальная часть которой пролабирует через mezocolon, свидетельствуют о нарушениях дуоденальной проходимости. Причину этого иногда можно обнаружить при ревизии дуоденоеюнального перехода (связки Трейтца) в виде выраженного спаечного процесса, высоко фиксирующего первую петлю тонкой кишки, часто имеющей вид двустволки, или мезаденита по ходу верхней брыжеечной артерии.

В редких случаях, несмотря на тщательно проведенную ревизию, не удается определенно судить о характере патологического процесса в желудке. В такой ситуации необходимы широкая гастростомия и тщательный осмотр слизистой оболочки. В сомнительных случаях должно быть выполнено экстренное морфологическое исследование биоптата из предполагаемого очага поражения.

Большой складной контейнер — современная тара для хранения и перевозки любых грузов.