FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Хронический панкреатит PDF Печать E-mail
(2 Votes)
Добавил(а) Wobe   
26.10.11 01:23

Хронический панкреатитТермин «хронический панкреатит» объединяет заболевания, характеризующиеся исходом острого панкреатита в фиброз или обызвествление поджелудочной железы. С точки зрения лечебной тактики хронические панкреатиты делят на несколько групп.

Хронический холецистохолангиопанкреатит. Возникновение и течение панкреатита обусловлено существованием желчнокаменной болезни, холецистита, холангита, когда воспалительный процесс лимфогенным и контактным путем переходит на головку поджелудочной железы.

Хронический индуративный панкреатит проявляется индурацией и фиброзом паренхимы поджелудочной железы с нарушением проходимости панкреатических протоков, атрофией ацинусов и островкового аппарата. Длительное течение болезни приводит к образованию кальцинатов в поджелудочной железе.

Хронический кистозно-фиброзный панкреатит обусловлен нарушением целостности тканей и панкреатических протоков с образованием кист, частичным фиброзом поджелудочной железы, затрудняющими отток панкреатического сока.

Хронический панкреатит, обусловленный нарушением оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, возникает при стенозирующем папиллите, язвах двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу, парапапиллярных дивертикулах, нарушающих отток панкреатического сока, дуоденостазе.

Хронический паренхиматозно-фиброзный панкреатит — заболевание, характеризующееся фиброзом паренхимы железы и окружающих нервных образований без нарушения проходимости главного панкреатического протока.

Наибольшую роль играют нарушения питания и хронический алкоголизм (40-60%), желчнокаменная болезнь (20-35%), перенесенный приступ острого панкреатита, нарушения функции большого дуоденального сосочка, хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь с пенетрацией язвы в поджелудочную железу, дуоденостаз, папиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки).

В патогенезе хронического панкреатита основное значение имеют нарушение состава панкреатического сока, повышение его вязкости; обтурация панкреатических протоков; замедление эвакуации панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку вследствие спазма, стеноза или недостаточности сфинктера Одди, дуоденостаза, парапапиллярных дивертикулов, желчных камней, фиксированных в ампуле большого дуоденального сосочка; инфильтрация и склерозирование стромы железы после острого панкреатита в результате лимфогенного распространения на поджелудочную железу воспаления желчных путей, околоязвенного воспаления; атрофия клеток ацинусов и островкового аппарата.

Наиболее характерным признаком хронического панкреатита, выявляемым у 92-95% больных, является боль в эпигастральной области, правом и левом подреберье, иррадиирующая в спину, под лопатки, часто опоясывающая. Боль сопровождается тошнотой, иногда рвотой. Нарушения функции кишечника (запор, понос) бывают у 30-40% больных хроническим панкреатитом. Длительное течение болезни сопровождается похуданием, что связано с боязнью принимать пищу из-за боли, с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы и всасывания питательных веществ в кишечнике. Сахарный диабет чаще (25 — 40%) встречается у больных хроническим индуративным панкреатитом, редко (2- %) — при паренхиматозно-фиброзном и холецисто-панкреатитах. Приблизительно с такой же частотой при хронических панкреатитах встречаются симптомы холестаза, желтуха, также связанная с индуративным процессом.

При объективном исследовании можно, используя приемы Грота, пропальпировать уплотненную, болезненную поджелудочную железу.

Для подтверждения диагноза хронического панкреатита и определения тактики его лечения необходимо комплексное обследование больного. Внешнесекреторную функцию поджелудочной железы изучают путем дуоденального зондирования с определением активности панкреатических ферментов, радионуклидным исследованием с триолеатглицерином 1311. Сахарный диабет выявляют определением глюкозы в крови натощак и пробой с двойной сахарной нагрузкой.

Обзорное рентгенологическое исследование выявляет кальцинаты в области поджелудочной железы — признак далеко зашедшего индуративного панкреатита. Увеличенная, бугристая головка поджелудочной железы давит на стенку антрального отдела желудка, медиальную стенку двенадцатиперстной кишки, что обнаруживают при рентгенологическом исследовании желудка и релаксационной дуоденографии. Наиболее демонстративны указанные признаки при кистах поджелудочной железы. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, парапапиллярные дивертикулы, нарушения эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки как причины хронического панкреатита выявляют при рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изменения структуры паренхимы поджелудочной железы, ее увеличение можно установить при ультразвуковой эхолокации; она высокоинформативна и в диагностике кист поджелудочной железы (до 95% положительных результатов).

Подслизистые выпячивания медиальной стенки двенадцатиперстной кишки, обусловленные увеличенной уплотненной головкой поджелудочной железы, язвы двенадцатиперстной кишки, парапапиллярные дивертикулы выявляются при эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки.

Проходимость главного панкреатического протока на всем протяжении, его диаметр, наличие конкрементов, кист, сообщающихся с протоком, характер эвакуации контраста из панкреатического протока оценивают при помощи эндоскопической ретроградной панкреатографии.

Селективная ангиография (целиакография, мезентерикография), сканирование поджелудочной железы с метионином 75Se при хроническом панкреатите большого значения в определении показаний к хирургическому лечению и выбору объема оперативного вмешательства не имеют.

Изучение состояния желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков с помощью холецистохолангиографии, ретроградной эндоскопической холангиографии у больных хроническим панкреатитом обязательно.

Дифференциальный диагноз хронического панкреатита следует проводить с заболеваниями желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, абдоминальным ишемическим синдромом, раком поджелудочной железы, заболеваниями почек и мочевыводящих путей.

Консервативное лечение хронического панкреатита заключается в соблюдении диеты, богатой продуктами растительного происхождения, с ограничением жиров и белков; приеме спазмолитиков (папаверин, но-шпа, метацин); систематическом применении средств, стимулирующих образование и выделение панкреатического сока (минеральная вода, лекарственные травы); прием ферментных препаратов, заменяющих нарушенную внешнесекреторную функцию поджелудочной железы (панкреатин, панзинорм), витаминов группы В; санаторно-курортном лечении (Трускавец, Ессентуки).

Хирургическое лечение хронического панкреатита показано при холецистохолангиопанкреатите с наличием конкрементов в желчном пузыре и общем желчном протоке; нарушении проходимости главного панкреатического протока; индуративном панкреатите, осложненном кальцинозом поджелудочной железы; стенозе большого дуоденального сосочка; кистозно-фиброзном панкреатите; язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; парапапиллярных дивертикулах, вызывающих нарушение оттока панкреатического сока; паренхиматозно-фиброзном панкреатите с выраженным болевым синдромом, приводящим к стойкому снижению работоспособности.

Коррекция выявленной патологии желчного пузыря и желчных путей во время операции по поводу хронического панкреатита обязательна. Показания, выбор метода и техника хирургического вмешательства на желчном пузыре и желчных протоках описаны в соответствующем разделе. Здесь мы лишь подчеркиваем, что трансдуоденальная сфинктеропластика при стенозе большого дуоденального сосочка, предотвращая формирование слепого мешка со скоплением камней, инфицированной замазкообразной желчи, улучшает условия оттока панкреатического сока и, таким образом, является оптимальной мерой профилактики хронического панкреатита.

В тех случаях, когда стеноз большого дуоденального сосочка сопровождается стенозом протока поджелудочной железы (вирсунгова протока), что подтверждается данными панкреатографии и зондированием устья протока, трансдуоденальную сфинктеропластику дополняют вирсунгопластикой.

При хроническом индуративном панкреатите с нарушением проходимости главного панкреатического протока показана продольная панкреатоеюностомия. Рассечение главного панкреатического протока следует производить на всем протяжении его суженной части. Обнаруженные внутри протока конкременты удаляют. Накладывают анастомоз между рассеченной частью панкреатического протока и петлей тощей кишки, выключенной из пассажа пищи.

В тех случаях, когда непроходимость главного панкреатического протока ограничена головкой поджелудочной железы, показана вирсунгодуоденостомия.

Показанием к дистальной резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите являются значительные индуративные изменения, кальциноз тела и хвоста при малоизмененной головке железы.

Панкреатодуоденальная резекция при хроническом панкреатите показана при выраженном фиброзе головки поджелудочной железы, сопровождающемся грубой деформацией главного панкреатического протока и значительным болевым синдромом, в основном в тех случаях, когда дифференцировать хронический панкреатит от рака поджелудочной железы не представляется возможным.

При кистозно-фиброзном панкреатите рассекают переднюю стенку кисты и часть ее иссекают. Разрез продолжают на главный панкреатический проток и накладывают пан-креатоцистоеюноанастомоз с изолированной петлей тощей кишки по типу продольной панкреатоеюностомии.

Парапапиллярные дивертикулы, затрудняющие отток панкреатического сока, требуют трансдуоденального иссечения с пластикой устья вирсунгова протока. В этом случае проходимость дистального отдела холедоха обычно нарушена, поэтому одновременно производят пластику устья общего желчного протока.

При хроническом панкреатите, обусловленном язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с пенетрацией язвы в поджелудочную железу, дуоденостазе эффективное хирургическое лечение основного заболевания приводит к исчезновению панкреатита, если еще не наступила индурация железы и не нарушилась система ее протоков.

Хирургическое лечение паренхиматозно-фиброзного панкреатита заключается в выполнении оперативных вмешательств на вегетативной нервной системе — спланхникэктомии с резекцией ганглиев солнечного сплетения, постганглионарной невротомии по Иошиока-Вакабаяши, маргинальной невротомии по Напалкову-Трунину-Крутиковой.

Послеоперационная смертность после панкреатодуоденальной резекции по поводу хронического панкреатита составляет от 3 до 20%, после дистальной резекции поджелудочной железы — 2,5-13%, продольной панкреатоеюностомии — 1-5%, трансдуоденальной сфинктеровирсунгопластики — 2-4%, операций на вегетативной нервной системе — 0-1%.

Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита отмечают после панкреатодуоденальной резекции и дистальной резекции поджелудочной железы в 60-80%, после продольной панкреатоеюностомии — в 65-85%, трансдуоденальной сфинктероп ластики — в 40-60% случаев. Операции на вегетативной нервной системе дают положительный результат менее чем в 50% случаев и длительность его невелика — боль у большинства рецидивирует через 2-6 нед. после операции.

Хотите стать здоровой, успешной и сохранить хорошую фигуру? Вас ожидает Мастер-класс по красоте! Спешите присоединиться!