FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Диафрагмальные грыжи PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
03.08.11 09:52

диафрагмальные грыжиПод диафрагмальной грыжей понимают выхождение брюшных органов в грудную полость или средостение через физиологическое или патологическое отверстия в диафрагме врожденного либо травматического происхождения.

Классификация. Грыжи диафрагмы разделяют на травматические и нетравматические. Нетравматические грыжи в свою очередь делятся на ложные врожденные грыжи, истинные грыжи слабых зон, истинные грыжи атипичных локализаций, грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий). При отсутствии грыжевого мешка грыжу называют ложной, а если он имеется — истинной.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы. К ним относятся парастернальные грыжи, для обозначения которых также употребляют термины «передняя диафрагмальная грыжа», «ретроксифоидальная», «субстернальная», «грыжа Морганьи», «грыжа Ларрея». Парастернальная грыжа может быть ретростернальной, выходя через грудинореберный треугольник Ларрея или через дефект недоразвитой грудинной части диафрагмы. Обычно содержимым грыжевого мешка при парастернальных грыжах являются сальник и поперечная ободочная кишка, но часто встречаются парастернальные липомы, при которых через грыжевые ворота в диафрагме, как при скользящих грыжах, выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка. Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника (грыжа Богдалека) встречаются редко. Казуистическую редкость представляют истинные грыжи атипичной локализации, при которых нередко отсутствуют выраженные грыжевые ворота.

Диагностика. Клиника истинных грыж слабых зон диафрагмы зависит от характера органов, являющихся содержимым грыжевого мешка, и от степени их сдавления в грыжевых воротах. Нередко грыжи, даже весьма значительных размеров, остаются абсолютно бессимптомными и случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. Клиническая диагностика парастернальных грыж представляет значительные трудности, поскольку жалобы больных не являются характерными только для этого заболевания, а данные, полученные при объективном исследовании, чаще всего скудны. Особенно это относится к предбрюшинным ретрокостостернальным жировикам и небольшим истинным парастернальным грыжам. Рентгенодиагностика сравнительно проста при наличии в грыже газосодержащего органа брюшной полости. Для дифференциального диагноза между грыжей и парастернальным жировиком используют пневмоперитонеум и введение воздуха в предбрюшинную клетчатку.

Лечение истинных грыж слабых зон диафрагмы оперативное. При парастернальных грыжах лучший доступ — срединная лапаротомия. Заднебоковые дефекты ушивают трансабдоминально. При ущемленных диафрагмальных грыжах, установленных до операции, доступ трансторакальный.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются самым частым видом диафрагмальных грыж.

Классификация грыж

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия

А. Без укорочения пищевода

1. Кардиальная

2. Кардиофундальная

3. Субтотальная желудочная

Б. С укорочением пищевода

1. Кардиальная

2. Кардиофундальная

3. Субтотальная желудочная

4. Тотальная желудочная

II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия

1. Фундальная

2. Антральная

3. Кишечная

4. Кишечно-желудочная

5. Сальниковая

Диагностика. Грыжа пищеводного отверстия может быть случайной рентгенологической находкой при полном отсутствии клинических проявлений. Чаще больные жалуются на боль высоко в подложечной области, за грудиной или в области сердца. Она возникает иногда в момент прохождения пищи, иногда после еды. Наклон туловища вперед усиливает боль. Характерно ощущение жжения за грудиной или вдоль пищевода, иногда непереносимое, сопровождающееся кислой отрыжкой, усиливающееся при наклоне и уменьшающееся при стоянии. В некоторых случаях отмечается регургитация желудочного содержимого в полость рта, чаще это отмечается при наклоне туловища, в горизонтальном положении. Сердечные расстройства рефлекторного характера представляют важное и частое проявление грыжи пищеводного отверстия; эти боли не поддаются действию нитроглицерина, что особенно характерно для параэзофагеальных грыж. При них же могут наблюдаться кровотечения, как явные, так и скрытые. Грыжи скользящего типа никогда не ущемляются. При параэзофагеальных грыжах возможно ущемление. При ущемлении возникают резкие боли с развитием дисфагии из-за сдавления пищевода в грыжевых воротах.

Рентгенологический метод является основным в диагностике. Контрастное рентгенологическое исследование в различных положениях больного помогает распознать отдельные формы грыж, их величину, определить, какие органы смещены в грудную полость, констатировать наличие желудочно-пищеводного рефлюкса. Эзофагоскопия в ряде случаев уточняет диагноз путем оценки характера слизистой оболочки и установления границ между слизистой оболочкой пищевода и желудка, при этом также можно определить картину эзофагита.

Лечение. Если субъективные явления незначительны, размеры скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы небольшие, можно ограничиться консервативными мероприятиями: соблюдение диеты (щадящая пища, принимаемая часто и малыми порциями; не следует есть позже чем за 3—4 ч до сна); сон с поднятым головным концом кровати; при повышенной кислотности и явлениях эзофагита противоязвенная терапия, направленная на снижение кислотности. Операция показана во всех случаях с выраженной клинической симптоматологией, при развитии осложнений (кровотечения, анемия, эзофагиты, язвы). Во всех случаях параэзофагеальных грыж показана операция, так как остается опасность ущемления. Задачи операции при всех видах грыж пищеводного отверстия сводятся к ликвидации грыжи и предупреждению рефлюкса.