FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Диагностика болезней билиарной системы PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
17.10.11 08:43

Диагностика болезней билиарной системыНаиболее общие симптомы (синдромы) заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей: характерна боль в животе с типичной иррадиацией, диспепсические явления, желтуха, а в ряде случаев печеночно-почечная недостаточность.

Болевой синдром характерен для большинства хирургических заболеваний желчных путей. Наблюдается тупая постоянная боль в правом подреберье и эпигастрии и острая (желчная колика), возникающая при острой обтурации желчных путей.

Приступы желчной колики, характерные для холецистита, холелитиаза и их осложнений, нередко отмечаются и при обтурирующих опухолях желчных путей, раке желчного пузыря; часто встречаются при врожденных кистах холедоха; особенно сильной бывает боль при паразитарной инвазии желчных путей — аскаридозе и эхинококкозе.

Синдром холангита — постоянный спутник обтурирующих и стенозирующих поражений внепеченочных желчных протоков — холедохолитиаза, паразитарной инвазии, рубцовых стриктур протоков. Выраженность симптомов холангита зависит от тяжести морфологических изменений стенки протоков. Катаральный и фибринозный холангит обычно проявляется повышением температуры тела, иногда иктеричностью кожи, умеренной болью в правом подреберье. Острый гнойный обтурационный холангит может приобрести молниеносное течение с развитием в первые же сутки септического шока, острой печеночно-почечной недостаточности. Абсцедирующий холангит с образованием множественных мелких или отдельных крупных гнойников в печени проявляется незначительной болью в правом подреберье, ознобом с высокими размахами температурной кривой, увеличением печени, болезненностью при пальпации в правом подреберье. При холедохолитиазе и стриктурах протоков гнойный холангит может приобретать рецидивирующее течение, сопровождаясь периодически возникающей желтухой и ознобом, исчезающими при восстановлении оттока желчи в кишечник.

При гнойном, абсцедирующем холангите выявляются выраженные сдвиги гемограммы — гиперлейкоцитоз с появлением большого числа юных форм нейтрофилов, их токсической зернистости. Характерна гипербилирубинемия, диспротеинемия. При тяжелых формах острого и финальной стадии хронического холангита развивается печеночно-почечная недостаточность.

Синдром механической желтухи — один из главных признаков непроходимости внепеченочных желчных протоков различной этиологии. Имеются два варианта течения обтурационной желтухи: рецидивирующий, обычно наблюдающийся при холедохолитиазе, стенозе большого дуоденального сосочка, кистах холедоха, и постепенно нарастающая интенсивная желтуха, более характерная для опухолевой обтурации протоков, их Рубцовых стриктур, врожденной атрезии.

Механической желтухе свойствен ряд признаков, выявляемых при лабораторном исследовании : отсутствие стеркобилина (или значительное снижение уровня его при его количественном определении) в кале и уробилина в моче; высокая билирубинемия в основном за счет прямой фракции билирубина; гиперхолестеринемия; значительное повышение уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови, тогда как уровень трансаминаз и других сывороточных ферментов не изменяется или повышается умеренно; невелики изменения осадочных проб. Эти признаки, так же как и отсутствие или резкое снижение выделения в кишечник радиометки бенгальского розового 1311, свидетельствуют о наличии холестаза, не раскрывая ни его внутри - или внепеченочного характера, ни этиологии обтурации.

Синдром печеночной и печеночно-почечной недостаточности возникает, как правило, вследствие ишемии печеночной и почечной паренхимы и характерен для тяжелых поражений желчных путей: гнойного холангита, нарастающей механической желтухи, осложнений поражений желчных путей (панкреонекроза, холемических кровотечений), а также травматичных оперативных вмешательств. Печеночно-почечная недостаточность проявляется клинически слабостью, адинамией, сонливостью, нарастающей желтухой, снижением диуреза вплоть до анурии. Отмечаются гипербилирубинемия, азотемия, повышение уровня аммиака крови, протеинурия, гематурия, цилиндрурия и др.

Осмотр у больных обтурирующим поражением желчных протоков выявляет желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек. Наиболее интенсивной желтушность бывает при врожденной атрезии и рубцовом перерождении, а также раке желчных протоков. При длительной обтурации желчных путей желтушная окраска кожи приобретает темно-зеленый оттенок, тогда как, например, при остром гепатите кожа чаще окрашивается в оранжево-желтый цвет. Однако из этого правила имеются многочисленные исключения, и оно не может служить надежной опорой для дифференциального диагноза желтух. На коже больных механической желтухой, страдающих мучительным кожным зудом, видны ссадины и следы расчесов. При хронических поражениях печени на коже верхней половины тела могут обнаруживаться также сосудистые звездочки, симметричная гиперемия ладоней («печеночные ладони»), малиновая окраска языка. При осмотре могут отмечаться признаки портальной гипертензии — расширение подкожных вен брюшной стенки, увеличение объема живота при асците, причиной развития которых могут быть метастатическое поражение печени при опухолях желчного пузыря и протоков либо формирование вторичного билиарного цирроза печени при длительной обтурации желчных путей различной природы.

При пальпации живота приблизительно у 30% больных с врожденными кистами гепатикохоледоха удается определить «опухоль» в правом подреберье. При осложнении холелитиаза панкреатитом могут прощупываться увеличенная уплотненная поджелудочная железа, а также кисты ее, подчас значительных размеров.

Для большинства заболеваний желчных путей характерно увеличение печени. В ранней стадии обтурации магистральных желчных протоков печень увеличена умеренно, слегка уплотнена, поверхность ее гладкая. При формировании билиарного цирроза печень увеличивается более значительно, приобретает плотную консистенцию.

Увеличение желчного пузыря обычно является следствием блокады его шейки, пузырного или общего желчного протока. При раке последнего увеличенный безболезненный желчный пузырь удается прощупать у 70-80% больных (симптом Курвуазье), увеличение пузыря может определяться и при постепенном развитии его водянки вследствие блокады пузырного протока камнем или опухолью. При опухолях печеночного протока пузырь обычно спавшийся и пальпаторно не определяется. При флегмонозном или гангренозном холецистите, эмпиеме желчного пузыря определяется выраженная болезненность при пальпации, прощупывается увеличенный пузырь плотноэластической консистенции либо инфильтрат, включающий в себя, помимо пузыря, сальник, а также другие органы. При раке желчного пузыря в его проекции прощупывается плотная бугристая опухоль.

Рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Обзорная рентгенография позволяет выявить у 5-18% больных холелитиазом камни желчного пузыря, главным образом известковые или смешанные; холестериновые конкременты на рентгенограммах не видны. На рентгенограммах выявляются также инородные тела (погружные дренажи) желчных протоков, газовое контрастирование желчных путей при их внутренних свищах с желудочно-кишечным трактом, признаки абсцессов и эхинококковых кист печени у больных холангитом и паразитарной инвазией желчных путей.

Основным способом исследования билиарного тракта являются различные методы контрастной холеграфии. Пероральная холецистография предусматривает прием внутрь контрастного вещества (билитраст, холевид) за 12-14 ч до рентгенографии. Исследование не рекомендуется производить при желтухе (билирубинемия свыше 1,5-2 мг%), нарушении всасывания в кишечнике, поносе. При соблюдении этих условий отсутствие изображения желчного пузыря обычно свидетельствует о непроходимости пузырного протока калькулезной или реже рубцовой природы. Позитивная холецистография позволяет выявить как морфологические изменения желчного пузыря (камни, реже полипы, аденоматоз, врожденные деформации, перихолецистит), так и функциональные изменения — снижение и повышение концентрационной способности, тонуса и сократительной функции пузыря; последнюю задачу позволяет решить холецистометрия — измерение диаметра и площади тени желчного пузыря до и после дачи желчегонного завтрака. Контрастирование желчных протоков при холецистографии происходит примерно в 20% случаев и редко имеет диагностическое значение.

Внутривенная холеграфия предусматривает одномоментное введение 30-40 мл 20% раствора билигноста или аналогичного контрастного вещества. Негативная холангиограмма чаще всего указывает на нарушение пигменто-выделительной функции печени либо на недостаточность сфинктера Одди, что приводит к стеканию контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Выявление контрастной тени желчных протоков при отсутствии контрастирования пузыря в 95% случаев свидетельствует о блокаде пузырного протока конкрементами. Внутривенная холеграфия позволяет судить о диаметре магистральных желчных протоков, их расширение свидетельствует о наличии билиарной гипертензии. Прямые признаки камней протоков — наличие единичных очагов просветления; ячеистость тени протоков выявляется у 40-60% больных безжелтушной формой холедохолитиаза. Отчетливое изображение дистального отдела общего желчного протока удается получить данным методом лишь в отдельных случаях. Информативность исследования повышается с применением методики инфузионно-капельной холеграфии, когда до 60-80 мл билигноста вводят внутривенно капельно в смеси с 150 — 200 мл 5-10% глюкозы в течение 15-20 минут. При этом получают довольно четкое изображение желчного дерева, включая его внутрипеченочные крупные ветви и дистальный отдел холедоха, что повышает возможности распознавания камней желчных протоков, а также стеноза большого дуоденального сосочка, стенозирующего панкреатита. Гораздо более четкого контрастного изображения желчных путей даже в условиях обтурационной желтухи и холангита позволяют добиться методы прямой холеграфии: ретроградной дуоденоскопической, лапароскопической, чрескожной чреспеченочной.

Выполнению ретроградной панкреатохолангиографии предшествует осмотр желудка и двенадцатиперстной кишки через гастро - и дуоденоскоп, при котором удается обнаружить вколоченные камни и опухоли папиллы.

Канюляция общего желчного протока не удается при полной обтурации большого дуоденального соска камнем или опухолью, а также у 10-15% больных из-за деформации двенадцатиперстной кишки или особенностей строения папиллы. Заполнение контрастным веществом желчного пузыря является непостоянным. Особенно четко контрастируется дистальный отдел холедоха, при этом отчетливо выявляются его деформация на почве стенозирующего панкреатита и прямые признаки камней. При опухолях, не полностью обтурирующих желчные протоки, обнаруживаются дефекты наполнения различной протяженности с неровными контурами; при полной обтурации заполняется нерасширенный дистальный отдел общего желчного протока до нижней границы опухоли. Сходные изменения выявляются при рубцовых стриктурах желчных протоков, однако протяженность суждения при этом обычно меньше, а контуры его ровные.

Лапароскопической холецистохоангиографии предшествует эндоскопическое исследование органов брюшной полости, прежде всего доступных осмотру отделов печени, преимущественно ее верхней поверхности, связочного аппарата, желчного пузыря. Весьма важна возможность оценки состояния желчного пузыря — дряблого при гепатите, спавшегося при высокой опухолевой обтурации, растянутого и напряженного при опухолях общего желчного протока, воспаленного, часто закрытого припаянным сальником при холецистите и холедохолитиазе.

В ходе лапароскопии оценивают пригодность пузыря для выполнения холангиографии. Могут применяться два варианта лапароскопической холецистохолангиографии. Первый из них предусматривает пункцию пузыря через ткань печени. Более целесообразно провести через тонкий троакар в пузырь пластмассовый катетер, через который вводят контрастное вещество, а затем оставляют катетер для декомпрессии желчных путей. Другой вариант исследования предусматривает пункцию пузыря через его дно; после отсасывания желчи дно пузыря через прокол брюшной стенки выводят наружу, накладывая холецистостому, через которую в желчное дерево инъецируют контрастное вещество. На холангиограммах при условии проходимости пузырного протока удается получить четкое изображение желчных путей выше места обтурации, а при неполной блокаде желчеоттока — на всем протяжении желчного дерева, оценить уровень впадения в гепатикохоледох пузырного протока и его отношение к месту обтурации, получить прямые признаки поражений желчного пузыря и протоков.

Чрескожная гепатохолангиография предусматривает прямую пункцию внутрипеченочных протоков под рентгеновским контролем. Исследование обычно удается лишь при значительном расширении желчных протоков, наступающем спустя 4-5 нед. с момента наступления обтурации. Возможность истечения желчи в брюшную полость через пункционный канал заставляет чаще прибегать к исследованию непосредственно перед операцией.

Тонкой длинной иглой пунктируют печень по среднеключичной или средней аксиллярной линии; обнаружив истечение из иглы капель желчи, вводят под контролем рентгеноскопии 3 -4 мл контрастного вещества, а затем, убедившись в его поступлении в желчное дерево, еще 30-40 мл, заполняя все желчные пути проксимальнее места обтурации. На полученных холангиограммах отчетливо выявляются прямые признаки камней, обтурирующих и стенозирующих протоки опухолей, стриктур желчных протоков и ранее наложенных желчеотводящих анастомозов.

Радионуклидное исследование направлено главным образом на выявление сопутствующих поражений печеночной ткани, нарушений эвакуации желчи в кишечник, а также морфологических и функциональных изменений желчного пузыря. Функциональное состояние печени исследуют главным образом методом радиогепатографии, морфологическое — сканированием. Сцинтиграфия с помощью гамма-камеры позволяет одновременно оценивать функцию и морфологию печени.

Радиогепатографию проводят с помощью внутривенного введения бенгальского розового 1М1. При обтурации магистральных желчных протоков время максимального накопления препарата в печени значительно увеличивается — до 2 сут (в норме 20-30 мин). Основным признаком механической желтухи является отсутствие или заметное снижение выведения радионуклида в кишечник. Основное значение радиогепатографии — подтвердить обтурацию желчных протоков, не раскрывая ее причины и уровня, а также в известной мере оценить функциональные нарушения печеночной ткани.

При сканировании с бенгальским розовым 1311 через 30-60 мин после его введения в норме радионуклид накапливается в желчном пузыре — радиохолецистография. Отсутствие накопления при ненарушенном выделении печенью желчи в кишечник с большой вероятностью свидетельствует о блокаде пузыря конкрементами.

Ультразвуковое исследование. При одномерной эхографии желчного пузыря выявляют стенки пузыря в виде двух остроконечных сигналов, между которыми располагается «беззвучная зона» полости органа. При наличии конкрементов в пузыре они определяются как отраженные сигналы в промежутке между импульсами от стенок органа. На двухмерной эхограмме, представляющей собой изображение плоскостного среза желчного пузыря, полость последнего выглядит как темное, «беззвучное» пространство, окруженное пунктиром отраженных от стенки сигналов. Мелкие камни на двухмерных эхограммах имеют вид отдельных светящихся точек на фоне изображения полости пузыря, крупные камни или скопления мелких приобретают вид крупных световых пятен или полос.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить камни желчного пузыря в 80-90% случаев, в том числе тогда, когда рентгенологическое исследование неприменимо из-за непереносимости йодистых препаратов либо оказывается неинформативным.

Интраоперационная диагностика. При осмотре желчного пузыря обнаруживают воспалительные изменения или опухолевую инфильтрацию его стенок. Особое внимание уделяют осмотру гепатодуоденальной связки, стремясь идентифицировать ее элементы, выявить анатомические варианты внепеченочных желчных протоков, особенности кровоснабжения и характер патологических изменений (признаки воспаления, опухоли и т. д.).

Пальпация желчного пузыря позволяет выявить камни, полипы в его просвете только при слабом наполнении органа, поэтому ее целесообразно производить после пункции пузыря и эвакуации его жидкого содержимого; это же облегчает и ревизию желчных протоков. Гепатодуоденальную связку прощупывают пальцами через отверстие Винслова, при этом удается пальпировать камни, опухоли по ходу магистральных желчных протоков. Ретродуоденальный отдел холедоха, большой дуоденальный сосочек исследуют после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

Ценные для диагностики сведения дает осмотр элементов гепатодуоденальной связки при просвечивании ее в проходящем свете — трансиллюминация, при которой хорошо видны элементы связки, что позволяет ориентироваться в их топографии.

Операционная холангиоманометрия производится с целью определения тонуса запирательного механизма большого дуоденального соска и выявления нарушений свободного оттока желчи. Существует большое число различных методик манометрического исследования, позволяющих выявить ряд показателей давления в желчных путях. Простейшей и наиболее практически удобной является методика Малле-Ги-Виноградова, предусматривающая определение остаточного давления в желчных путях после окончания их перфузии жидкостью.

Нормальные показатели остаточного давления 100-160 мм вод. ст. При недостаточности сфинктера Одди выявляется гипотония желчных путей — снижение остаточного давления в ряде случаев до 30-40 мм рт. ст. При затруднениях проходимости в дистальном отделе желчных путей остаточное давление повышается до 200 мм вод. ст. и более.

К числу функциональных исследований желчных путей относится также операционная холангиодебитометрия, предусматривающая определение количества жидкости, проходящей в единицу времени через желчные пути в кишечник. Нормальными дебитометрическими показателями являются 20-25 мл/мин. Увеличение дебита перфузата свидетельствует о недостаточности сфинктера Одди, а уменьшение ниже нормы — о препятствии желчеоттоку.

Операционная холангиография является основным методом интраоперационной диагностики и должна применяться при операциях на желчных путях, как правило, в хронической и острой фазах заболевания. Поводом к отказу от нее может служить лишь наличие четких дооперационных холангиограмм, полученных с помощью того или иного метода прямой холеграфии.

Пути введения контрастного вещества могут быть различными. При отсутствии камней в желчном пузыре и выраженного воспаления его стенки целесообразно вводить контрастное вещество (50-80 мл) путем его пункции. При операциях по поводу калькулезного холецистита и его осложнений наиболее удобно и безопасно использовать для введения контрастного вещества (обычно в количестве 15-20 мл) надсеченный пузырный проток либо его культю после холецистэктомии. Для холангиографии следует использовать водорастворимые йодосодержащие препараты малой концентрации (25-30 %) во избежание раздражающего действия препарата на слизистую оболочку протоков и сфинктер Одди (спазм!), а также маскировки камней протоков. Обычно выполняются две рентгенограммы — тотчас после введения контрастного вещества, получая изображение заполненного желчного дерева, и спустя 3 мин, что позволяет оценить эвакуацию из желчных путей.

Операционная холангиография при холангиолитиазе выявляет прямые признаки камней протоков — очаги просветления контрастной тени последних или дефекты наполнения, а также сужение терминального отдела холедоха различного характера и протяженности (рубцовое сужение, стенозирующий панкреатит, опухоли).

Холангиография является единственным интраоперационным методом, который позволяет получить изображение всей системы желчных протоков, оценить диаметр желчных протоков, дает возможность судить об эвакуации желчи в кишечник и на этой основе решить

вопрос о необходимости и виде корригирующей операции. В то же время исследование не всегда выявляет мелкие камни протоков, внутрипеченочные камни, не всегда точно определяет количество камней.

Уменьшение ложноотрицательных ответов относительно наличия холедохолитиаза, расширение диагностических возможностей метода могут быть достигнуты при проведении рентгеноконтрастного исследования с помощью рентгенотелевизионной установки, оснащенной электронно-оптическим преобразователем.

Операционную холангиоскопию выполняют с помощью как фиброхоледохоскопов, так и жестких эндоскопов, диаметр которых (от 5,2 до 7 мм) и конструктивные особенности позволяют выполнить это исследование практически при каждой холедохотомии. Операционное эндоскопическое исследование целесообразно применять в тех случаях, когда возникают показания к вскрытию желчных протоков, а примененные методы не позволяют установить точный интраоперационный диагноз.

При холангиоскопии легко обнаруживаются признаки холангита — гиперемия, фибринозные налеты и язвы на слизистой оболочке протоков. Четко видны конкременты любых размеров, располагающиеся как на протяжении гепатикохоледоха, включая его ампулярную часть, так и во внутрипеченочных протоках. Экзофитные раковые опухоли желчных протоков имеют вид мягкого узла в форме «цветной капусты», легко кровоточащего, эндофитные — определяются как сужение просвета белесоватого цвета с ригидными стенками.

При осмотре выходного отдела общего желчного протока могут быть выявлены признаки спазма сфинктера Одди, а также стеноза большого дуоденального сосочка с расширением вышележащих отделов протоков. Нередко одновременно наблюдается и картина папиллита — резкая гиперемия и отечность слизистой оболочки, фестончатость краев выходного отверстия холедоха.

Под контролем холангиоскопии удается проводить ряд диагностических и лечебных манипуляций: биопсию стенки протоков, управляемое промывание их просвета антисептиками, экстракцию камней с помощью петли и корзинки Дормиа, баллонного катетера и других инструментов. Применение эндоскопии желчных протоков позволяет свести до минимума опасность оставления в них конкрементов.

Зондирование желчных протоков является завершающим методом интраоперационного исследования желчных протоков. Могут быть использованы как пластмассовые, так и гибкие металлические зонды различной конструкции, причем последние более удобны в работе. Зонд можно вводить как через расширенную культю пузырного протока, так и через холедохотомическое отверстие, что более удобно и безопасно. Предварительно мобилизуют двенадцатиперстную кишку. Легко моделируемый зонд из мягкого металла или пластмассы сначала проводят в печеночные протоки, ориентируясь в их топографии, затем под контролем пальцев левой руки осторожно пытаются провести зонд через папиллу. Свободное прохождение зонда диаметром 3 мм через папиллу свидетельствует об отсутствии ее стеноза. Пальпация холедоха на введенном в него зонде позволяет точно определить расположение протока и обнаружить камни в ретродуоденальном его отделе, папилле, в том числе в дивертикулообразных расширениях печеночно-поджелудочной ампулы (ампулы Фатера).