FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Диагностика болезней печени PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
13.10.11 06:23

Диагностика болезней печениСиндром желтухи — наиболее частый признак болезней печени. В клинической практике различают три формы желтухи — обтурационную, печеночную и гемолитическую.

Обтурационную желтуху, вызванную закупоркой, сужением и сдавлением протока доброкачественным или злокачественным новообразованием, принято считать хирургическим заболеванием. В результате закупорки внепеченочных желчных протоков повышается давление в билиарном дереве, нарастает гипертензия во внутрипеченочных желчных протоках, наступает разрыв желчных капилляров. Это затрудняет экскрецию желчи гепатоцитами и угнетает желчеобразование. К внепеченочному холестазу присоединяется внутрипеченочный и холестаз становится смешанным.

При печеночной желтухе поражаются гепатоциты, иногда холангиолы, часто наблюдается их сочетанная патология. Печеночная желтуха бывает при гепатитах, циррозе печени, воздействии гепатотропных ядов и медикаментозных препаратов. Гипербилирубинемия при печеночной желтухе связана с нарушением различных звеньев метаболизма и транспорта билирубина внутри клеток печени.

Гемолитическая желтуха обусловлена образованием свободного билирубина в крови в результате повышенного распада эритроцитов и отчасти понижения печеночной функции как вторичного фактора.

Синдром портальной гипертензии является следствием облитерации воротной вены или ее ветвей (врожденное или приобретенное заболевание) либо различных заболеваний печени (цирроз, эхинококкоз, опухоли и др.), препятствующих нормальному портопеченочному кровообращению. Увеличение портального давления (иногда до 600 мм вод. ст.) и замедление кровотока в портальном тракте ведут к увеличению селезенки и развитию коллатерального кровообращения — расширению вен пищевода и желудка с кровотечениями из них, расширению вен передней брюшной стенки и геморроидальных вен. Появление асцита свидетельствует о декомпенсации портального кровообращения.

Болезнь Бадда-Киари — патологический процесс в системе печеночных вен с постепенным сужением или полной их закупоркой, с нарушением оттока крови из печени в нижнюю полую вену. Когда заболевание развивается на почве первичного тромбофлебита печеночных вен или их сужения, говорят о болезни. Если венозный отток нарушается вторично, то более правильно говорить о синдроме Бадда-Киари. Нарушение оттока крови из печени ведет к повышению давления в системе воротной вены. Развивается венозный застой в брюшных органах, увеличиваются селезенка и печень, в значительной степени страдает лимфообращение печени, что и обусловливает появление асцита. В некоторых случаях тромбоз распространяется на разветвления воротной вены и даже на ее ствол, что приводит к печеночной недостаточности. Быстрота развития заболевания зависит от степени закупорки печеночных вен и быстроты распространения вторичных тромбов на ворота печени.

Печеночная недостаточность — нарушение функции печени, вызванное различными эндогенными и экзогенными факторами. Печеночная недостаточность чаще бывает при остром гепатите, циррозе печени, отравлении гепатотропными ядами, при гнойных заболеваниях печени и желчных путей, после обширных травм и ожогов и вследствие других причин.

Острая печеночная недостаточность возникает внезапно и может длиться от нескольких часов до нескольких дней или недель. При этом каких-либо выраженных изменений в органах и системах организма больного за такой короткий срок обычно не развивается. Хроническая печеночная недостаточность развивается чаще у больных с циррозом печени и хроническим гепатитом.

Начальные проявления печеночной недостаточности сводятся к расстройствам в психической сфере: замедленная реакция, апатия или депрессия, сонливость, заторможенность. Иногда возникают спутанность сознания, дезориентация, затруднение речи, иногда двигательное беспокойство, бред, тремор. Появление «печеночного запаха», неврологических и психических расстройств и потери сознания свидетельствует о нарастании недостаточности печени (печеночно-мозговая кома). Лихорадка чаще бывает при некрозе печени.

Мозговые расстройства являются результатом массивного некроза печеночной паренхимы. Однако некроз паренхимы печени необязательно сопровождается изменениями показателей печеночных проб, так как оставшаяся паренхима печени может компенсировать функцию поврежденных участков. Желтуха при хронической печеночной недостаточности и печеночной коме не является патогномоничным синдромом.

Достоверным критерием тяжести печеночной комы является глубина нервно-психических расстройств. У больного отмечается глубокое сопорозное состояние, напоминающее глубокий сон. Иногда появляются ригидность затылочных мышц, клонус мышц стопы, патологические рефлексы Бабинского, Жуковского. В поздних стадиях печеночной комы развивается почечная недостаточность. Уменьшается, а затем исчезает мышечная ригидность, наступает паралич сфинктеров (самопроизвольный акт дефекации и мочеиспускания), расширяются зрачки, угасают роговичные рефлексы, наступает остановка дыхания.

Данные объективного исследования. При хронических заболеваниях печени на коже выявляются сосудистые звездочки, гиперемия и мраморность ладоней, подошв, малиновая окраска языка, иногда симптом барабанных палочек. Появление или усиление этих симптомов указывает на активность патологического процесса в печени.

Увеличение живота при хронических заболеваниях печени может быть обусловлено метеоризмом, асцитом, увеличением печени и селезенки. Расширенные подкожные вены передней брюшной стенки («голова медузы») характерны для больных хроническими заболеваниями печени, осложненными портальной гипертензией (цирроз и новообразования печени, облитерация или эндофлебит печеночных вен).

Увеличение печени может быть диффузным или локальным. При гепатите, механической желтухе печень увеличена равномерно, имеет эластическую консистенцию, гладкую поверхность, ровный закругленный край. При циррозе печень может быть увеличена или уменьшена, при пальпации имеет бугристую поверхность, край ее острый, плотный. При сегментарном поражении может пальпироваться опухолевидное образование в проекции печени. Болезненность печени при пальпации чаще указывает на воспалительный процесс, распад опухоли, а также может быть при застойной печени в результате растяжения ее капсулы.

Увеличение селезенки наблюдается при хронических заболеваниях печени, тромбозе воротной вены, изолированной окклюзии селезеночной вены. Может быть следствием и локальных внутрипеченочных новообразований, вызывающих блокаду портального кровообращения. Спленомегалия нередко возникает при болезнях крови.

Асцит определяется легко перкуторно и путем поколачивания. Значительное скопление асцитической жидкости делает живот напряженным, иногда выявляются грыжевые выпячивания, чаще в области пупка. У больных циррозом печени могут быть отеки на нижних конечностях, гидроторакс.

Лабораторные исследования. Определение уровня свободного и связанного билирубина сыворотки крови дает возможность уточнить наличие и форму желтухи, а также контролировать динамику патологического процесса. Определение свободного и связанного пигмента помогает в дифференциальной диагностике желтух.

При гемолитической желтухе повышается содержание непрямого (свободного) билирубина, уровень общего билирубина бывает не высоким. При обтурационной желтухе значительно повышается уровень билирубина почти исключительно за счет прямой (связанной) его фракции. При печеночной желтухе повышается содержание связанного и свободного билирубина. Определение билирубина в моче имеет значение для раннего распознавания острого гепатита: появление билирубина в моче предшествует повышению билирубина в крови и желтушному окрашиванию кожи. Повышение количества уробилина в моче указывает на печеночно-клеточные расстройства. При обтурационной желтухе или полном прекращении экскреции желчи клетками печени уробилин в моче отсутствует.

Определение стеркобилина в кале имеет значение для выяснения характера желтухи. При обтурационной желтухе стеркобилин в кале отсутствует или количество его уменьшено, при гемолитической — его содержание увеличено, при печеночной желтухе — нормальное или понижено.

Исследование сывороточных ферментов при заболеваниях печени и желчных путей имеет большое диагностическое значение.

Щелочная фосфатаза вырабатывается в печени, кишечнике, костях. В норме в крови и желчи активность щелочной фосфатазы не превышает 139-360 нмоль/(л • с). Активность фермента повышается при механической желтухе и холестазе, незначительно повышается при первичном циррозе и новообразованиях печени, когда они протекают без желтухи. Увеличение активности щелочной фосфатазы позволяет дифференцировать различного генеза желтухи. Это исследование при диагностике непроходимости желчных путей иногда имеет большее значение, чем определение уровня билирубина в крови. Активность щелочной фосфатазы в крови может оставаться высокой и после устранения механического препятствия в желчных протоках, что свидетельствует о незаконченном воспалительном процессе, т. е. о наличии холангита.

Холинэстераза синтезируется в гепатоцитах и ими же в физиологических условиях сек-ретируется в кровь. Для оценки функционального состояния печени более важное практическое значение имеет псевдохолинэстераза по сравнению с истинной специфической холинэстеразой. Активность псевдохолинэстеразы соответствует уровню альбумина, и между ними существует прямая взаимосвязь. При повреждениях печеночных клеток активность псевдохолинэстеразы падает вместе с уровнем альбумина в плазме. При циррозе печени это наблюдается чаще, чем при острых ее заболеваниях. При механической желтухе активность псевдохолинэстеразы остается нормальной до тех пор, пока не повреждается печеночная паренхима.

Аминотрансферазы. В гепатологической практике наибольшее значение имеет определение активности в сыворотке крови аланин - и аспартат-аминотрансфераз. Повышение их активности наиболее характерно для поражения печени, однако активность их наблюдается и при инфаркте миокарда, почек, легкого, панкреатите, механической желтухе. Повышение активности указанных ферментов особенно характерно для вирусного гепатита и острого некроза печени. При циррозе печени их активность незначительно увеличена или остается нормальной.

Исследование белкового обмена. Снижение содержания общего белка в сыворотке крови возникает в результате диффузных хронических заболеваний печени из-за угнетения синтетической функции органа. В то же время при очаговых поражениях печени и у больных с холестатическим синдромом показатели содержания белка остаются в пределах нормы.

Большое практическое значение имеет определение содержания белковых фракций сыворотки крови. Значительное повышение уровня у-глобулина характерно для хронического гепатита и цирроза печени. При механической желтухе повышение уровня у-глобулина бывает незначительным и увеличивается при холангите.

Снижение уровня альбумина и потери белка с мочой практически всегда указывают на повреждение печеночных клеток. Для хирурга наиболее важным показателем при решении вопроса об операции является уровень альбумина. Если при низком показателе альбумина интенсивная терапия оказалась неэффективной или малоэффективной, больных нельзя подвергать хирургическому вмешательству. И наоборот, повышение уровня альбумина в крови — показатель хороший, и больного можно оперировать.

Нарушение свертываемости крови. Различают две группы причин этого расстройства: повреждение печеночных клеток при острых и хронических заболеваниях и механическая желтуха. При последней в печеночных клетках отсутствует витамин К, поэтому больным с механической желтухой с первого дня его вводят внутривенно.

При острых и хронических заболеваниях печени, когда повреждена печеночная клетка, печень не в состоянии продуцировать достаточно фибриногена, протромбина и факторов V и VII свертывания крови. В результате при значительной кровопотере нередко наступает фибринолиз.

Рентгенологические и эндоскопические методы исследования. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости при заболеваниях печени малоинформативны. Выявляют высокое стояние диафрагмы при увеличении печени и селезенки, неровность их контуров при кистах и опухолях. При абсцессе печени, особенно в области ее купола, наблюдают ограничение подвижности диафрагмы и реактивный выпот в правом плевральном синусе.

Для диагностики очаговых поражений печени (опухоли, кисты, гемангиомы) и диффузного патологического процесса (цирроз печени) может иметь значение селективная ангиография чревной артерии. При этом удается получить изображение магистральных сосудов и ветвей селезеночной, левой желудочной и печеночной артерий и на основании обнаруженных в них изменений судить об имеющейся патологии. Селективную ангиографию чревной артерии и ее магистральных ветвей производят специальным зондом. Для этого под местной анестезией 0,5% раствором новокаина пунктируют бедренную артерию специальной иглой по Сельдингеру. Под контролем рентгенотелевизионного экрана продвигают зонд в брюшную аорту до отхождения чревной артерии. Специальными движениями изогнутый конец зонда направляют в устье чревной артерии. Убедившись в правильном положении зонда, вводят через него контрастное вещество. Для цирроза печени характерны обеднение рисунка внутриорганной артериальной сети и диффузное увеличение или уменьшение величины печени. При доброкачественных новообразованиях печени характерны смещение сосудов, сужение их просвета и общая деформация нормального сосудистого рисунка. При злокачественных новообразованиях наблюдаются хаотическое расположение сосудов вокруг новообразования и бессосудистые «немые» зоны в самой опухоли. В паренхиматозной фазе ангиографии удается проследить спленопортальный ствол, который при портальной гипертензии может быть значительно расширен и деформирован.

Спленопортография — ценный метод исследования для определения воротно-печеночного кровообращения при циррозе печени. Определение внутриселезеночного давления не позволяет судить о причине нарушенного кровотока. Техника спленопортографии имеет свои особенности. Не всякому больному с синдромом портальной гипертензии можно произвести данное исследование. Так при наличии тромбоцитопении исследование бывает рискованным из-за опасности кровотечения. Оно показано больным со спленомегалией неясного генеза. В случае внутрипеченочного блока воротного кровообращения, вызванного циррозом печени, на снимках отмечаются расширение воротной вены, деформация угла ее впадения и обеднение сосудистого рисунка печени.

Перед спленопортографией еще раз пальпаторно и перкуторно (при неувеличенной селезенке) определяют границы селезенки. Наиболее удобно для пункции девятое межреберье по задней или средней аксиллярной линии, так как в этой зоне селезенка наиболее плотно прилегает к брюшной стенке, что помогает избежать разрыва паренхимы органа из-за смещения иглы во время пункции. При фиброзе и циррозе печени ощущают небольшое сопротивление игле во время прокола селезенки. Появление из просвета иглы крови указывает на правильность проведения манипуляции. При отсутсвии крови с помощью шприца раствором новокаина промывают иглу. Убедившись в правильности положения иглы, вводят 40 мл контрастного вещества и одновременно производят серию рентгенограмм: первый снимок — в середине инъекции, а последующие — в момент ее окончания.

Кавография с зондированием печеночных вен применяется при портальной гипертензии, если невозможна спленопортография. Важное значение приобретает метод при сужении нижней полой вены на уровне печеночных вен (синдром Бадда-Киари), при флебите и тромбозе печеночных вен (болезнь Бадда-Киари) и при необходимости выяснить взаимоотношение опухоли печени с нижней полой веной. Печеночные вены зондируют через правую локтевую или плечевую вену (в случае тромбоза подвздошных вен и нижней полой вены) и через подвздошную вену. Под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина указанные вены пунктируют по Сельдингеру. Под контролем рентгентелевизионного экрана проводят зонд в одну из печеночных вен с ее контрастированием.

Информативным методом исследования при очаговом и диффузном поражении печени является также трансумбиликалъная порто-гепатография, которая приобретает особое значение при невозможности проведения других ангиографических исследований.

Эхография (сонография). Применяют одномерную и двухмерную эхографию; последняя позволяет получить информацию об объемной конфигурации и внешних границах органа. Эхогепатография дает информацию при очаговом поражении печени (эхинококк, цирроз, абсцесс, опухоли). Преимущество сонографии заключается в том, что в отличие от ангиографических методов исследования после установления характера патологического очага и его локализации под контролем исследования возможна пункция (биопсия, пункция и дренирование абсцесса). Противопоказания к эхографии печени отсутствуют.

Радионуклидное сканирование печени. Метод основан на способности печеночной паренхимы к избирательному накоплению некоторых соединений; чаще используют коллоидные растворы 198Аи и 99тТс. На сканограммах при этом определяются изменения контуров печени (неравномерное ее увеличение, наличие «холодных» зон, несоответствие границ органа по данным пальпаторного исследования и сканограммы). Другая картина вырисовывается при циррозе печени, когда определяется неравномерность накопления радиоактивного препарата. Наряду с этим на сканограммах обнаруживается накопление препарата в увеличенной селезенке, что косвенно свидетельствует о наличии портальной гипертензии.

Лапароскопия информативна при распознавании диффузных и очаговых изменений печени, диагностике желтух и асцита, при установлении характера портальной гипертензии. Лапароскопическая диагностика цирроза печени основывается на ряде признаков: изменение величины, поверхности и цвета печени, утолщение капсулы, обнаружение расширенных вен сальника, желудка, париетальной брюшины. Достаточно характерна лапароскопическая картина при раке печени (первичном и метастатическом), поэтому излишне делать прицельную биопсию, так как метастазы печени сильно кровоточат. Пункция печени исключена и при гемангиоме, эхинококке и абсцессе печени. Во время лапароскопии прицельная биопсия печени приобретает ценность при постановке диагноза цирроза печени, гепатита, для определения активности цирротического процесса, для дифференциальной диагностики желтух.

Эзофагогастроскопия имеет большое диагностическое значение, особенно у больных, страдающих синдромом портальной гипертензии. С помощью этого исследования выявляют варикозно расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка и состояние покрывающей их слизистой оболочки. Метод дает возможность определить степень риска кровотечения. Незначительное и умеренное варикозное расширение вен, когда диаметр складок слизистой оболочки пищевода равен соответственно 2-3 и 3-5 мм, не является абсолютным показанием к операции, оно становится обязательным в том случае, если диаметр складок слизистой оболочки пищевода превышает 5 мм и сочетается с эрозивным эзофагитом.

Интраоперационная диагностика. Осмотр и пальпация печени дают возможность уточнить характер ее поражения. При этом устанавливают ее размер, цвет, форму, консистенцию. При хронических заболеваниях печени (циррозы, гепатиты) она может быть увеличена или уменьшена, с острым краем, иметь плотную консистенцию. При циррозе печени поверхность ее может быть крупно - или мелкобугристой либо гладкой с утолщенной капсулой и отдельными втяжениями, цвет от темно-вишневого до бледно-розового с желтоватым оттенком. При болезни Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен) печень увеличена, плотная, имеет мускатный вид. При гнойном воспалительном процессе (абсцесс, нагноившаяся киста) обнаруживаются выбухание на поверхности печени с белесоватым оттенком, сращения с париетальной брюшиной. При гемангиомах — опухолевидное образование темно-вишневого цвета с неровной поверхностью, мягкой консистенции. Злокачественные опухоли печени выглядят в виде выбухающих белесоватого цвета образований.

При портальной гипертензии определяют состояние селезенки, ее взаимоотношение с окружающими органами и тканями, наличие сращений и степень их васкуляризации.

Операционная биопсия печени применима для цитодиагностики при местном поражении органа. При циррозах и гепатитах она осуществляется для установления формы поражения и активности процесса.

Операционная спленопортография производится через пункцию обнаженной селезенки ближе к ее сосудистой ножке, одновременно измеряется внутриселезеночное давление. По извлечении иглы место пункции прижимают тампоном до остановки кровотечения. Операционную спленопортографию производят в основном тогда, когда она не была осуществлена перед операцией из-за выраженных изменений в свертывающей системе крови.

Операционная мезентерико-портография необходима для определения проходимости верхней брыжеечной вены и пригодности ее для шунтирования. После лапаротомии одну из вен брыжейки тонкой кишки второго порядка обнажают и под нее подводят две лигатуры. Одной лигатурой перевязывают вену в дистальном направлении, другую подтягивают до полного прекращения тока крови. Между двумя лигатурами косо надсекают стенку вены и в ее просвет вводят катетер с канюлей, к которой присоединяют систему с аппаратом Вальдмана, и измеряют портальное давление. Вслед за определением давления шприцем вводят в вену 20 мл контрастного вещества и на 4-й секунде производят снимок.