FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Диагностика болезней пищевода PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
17.08.11 21:38

Диагностика болезней пищеводаНаиболее общие и часто встречающиеся симптомы заболеваний пищевода — дисфагия, боль за грудиной, гиперсаливация, регургитация, осиплость голоса, похудание, слабость, кровотечение, анемия.

Дисфагия в зависимости от характера заболевания бывает различной интенсивности, и появление этого симптома при опухолях пищевода зависит от ряда причин — локализации опухоли и особенностей роста (эндофитная или экзофитная), воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода. При таких заболеваниях, как кардиоспазм (или ахалазия), дисфагия парадоксальная, твердая пища свободно проходит по пищеводу, а жидкая задерживается. В ряде случаев дисфагия может быть обусловлена сдавливанием пищевода извне.

Боль за грудиной чаще возникает при воспалительных заболеваниях (рефлюкс-эзофагит при недостаточности кардии), при кардиоспазме, злокачественных новообразованиях III —IV стадии. Гиперсаливация характерна для рака пищевода, кардиоспазма и рефлюксэзофагита. Регургитация типична для всех заболеваний пищевода при его непроходимости, а также при недостаточности кардии. Осиплость голоса, похудание и слабость чаще встречаются в случае поздних стадий злокачественных новообразований, при полной непроходимости пищевода на почве ожоговой или пептической стриктуры пищевода.

Данные объективного исследования при заболеваниях пищевода скудны, что зависит от анатомического расположения органа. Наружному осмотру доступна шейная часть пищевода и только при некоторых заболеваниях. При фарингоэзофагеальном дивертикуле на боковой поверхности шеи (чаще слева) можно прощупать опухолевидное выпячивание, которое при надавливании исчезает, при этом может быть слышен булькающий или урчащий шум (эвакуация содержимого мешка дивертикула в просвет пищевода). При раке пищевода любой локализации в запущенных стадиях на шее могут пальпироваться увеличенные лимфатические узлы (метастаз Вирхова).

Из всех диагностических методов рентгенологическое исследование играет основную роль в диагностике заболеваний пищевода. При исследовании обращают внимание на проходимость пищевода для контрастной массы, наличие сужения или расширения его просвета, ровность контуров, наличие дефектов наполнения или ниш, состояние слизистой оболочки. Изучают перистальтику, обращая внимание на выявление «немых» зон, ригидности стенок. Обнаруженные изменения документируют снимками в разных проекциях. Полезную информацию дает рентгенокинематография. Фильм можно подвергнуть покадровой расшифровке и выявить минимальные изменения.

Рентгенологическое исследование при ожоговых стриктурах пищевода следует начинать с использования жидкой бариевой взвеси или водорастворимых контрастных веществ. Такое исследование четко определяет протяженность стриктуры, ее конфигурацию, наличие супрастенотического расширения, наличие или отсутствие осложнений в виде пищеводно-медиастинальных, пищеводно-плевральных или пищеводно-респираторных свищей. При полных стриктурах, когда во время рентгенологического исследования контрастное вещество вовсе не проходит ниже уровня стриктуры, а для выбора метода хирургического лечения необходимо знать нижнюю границу стриктуры, выполняют так называемую ретроградную эзофагографию. Это исследование возможно при наличии у больного гастростомы. Через гастростому вводят эзофагоскоп со специальным устройством для нагнетания воздуха (может быть использован детский ректоскоп). После осмотра кардии и терминального отрезка пищевода через тубус эзофагоскопа в пищевод вводят резиновый зонд, через который с помощью шприца Жане нагнетают контрастное вещество. Одновременно больному дают контрастное вещество; таким образом, пищевод контрастируется выше и ниже сужения. На снимках можно четко видеть протяженность и форму стриктуры.

Задача рентгенологического исследования при врожденных и приобретенных свищах — не только выявление самого свища, но, главное, — определение причины, вызвавшей возникновение свища. Исследование лучше проводить с водорастворимым контрастным веществом и в различных положениях больного. При наличии широких свищей диагноз нетруден, так как уже при первом глотке контрастное вещество выполняет свищ. Однако необходимо установить ход самого свища, орган, с которым он сообщается, и т. д. В случаях пищеводно-респираторных свищей при наличии отчетливой клинической картины, когда рентгенологически свищ не выявляется, следует провести комбинированное эндоскопическое исследование (трахеобронхоскопия и эзофагоскопия) в условиях рентгеновского кабинета.

Эзофагоскопия абсолютно показана при подозрении на рак пищевода для подтверждения диагноза и получения данных гистологического исследования с помощью биопсии. Последнее особенно важно для решения вопроса о лучевом лечении. В начальных формах рака пищевода при эзофагоскопии может быть виден лишь плотный белесоватый бугорок (экзофитная форма), а при подслизистом раке — ригидный участок стенки пищевода, определяемый надавливанием на стенку концом жесткого эндоскопа. При последующих стадиях развития видны белесоватые и розоватые массы опухоли нередко в виде «цветной капусты». В случае язвенной формы или скирра вокруг опухоли имеется выраженное воспаление слизистой оболочки пищевода; при резком сужении пищевода не всегда удается видеть опухоль и взять кусочек опухоли для гистологического исследования. Эзофагоскопия, помимо биопсии, позволяет выполнить цитологическое исследование, которое имеет немаловажное значение в диагностике рака пищевода. Эзофагоскопия показана также всем больным, у которых на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования заподозрена доброкачественная опухоль. Эзофагоскопия позволяет определить характер опухоли, ее протяженность, выявить другие заболевания, не диагностированные рентгенологическим исследованием.

При интрамуральных опухолях видно выпячивание слизистой оболочки над опухолью; слизистая оболочка сглажена, бледновата, но при локальном эзофагите в области опухоли может быть умеренная отечность и гиперемия слизистой оболочки. Необходимо подчеркнуть, что биопсия показана лишь при внутрипросветных опухолях, а при интрамуральных опухолях, когда слизистая оболочка над опухолью не изменена, биопсию производить не следует, так как после биопсии выполнить щадящую операцию (энуклеацию опухоли), не вскрыв слизистую оболочку, невозможно.

Цели эндоскопического исследования при ожоговых стриктурах пищевода: изучение супрастенотического участка пищевода (эзофагит, характер рубцовых изменений), что имеет огромное значение для выбора метода реконструктивной операции; выявление карманов (дивертикулов); исключение злокачественного новообразования. Кроме того, в ряде случаев при бужировании стриктуры, если проводник и буж не удается провести под контролем рентгенологического исследования, возникает необходимость в бужировании под контролем эзофагоскопии.

Эзофагоскопия при кардиоспазме показана при малейшем сомнении в диагнозе, а также в случае, если при рентгенологическом исследовании подозревается сочетание кардиоспазма с новообразованием. Следует подчеркнуть, что во время эзофагоскопии кардию пройти не удается лишь в случае органических изменений пищевода (рак, пептическая стриктура).

Эндоскопическое исследование при дивертикулах пищевода показано при подозрении на свищ, злокачественную опухоль, полип, для уточнения возможного кровотечения из дивертикула, для выявления дивертикулита и изъязвления. При фарингоэзофагеальных дивертикулах эзофагоскопию следует проводить в исключительных случаях и с особой осторожностью, так как анатомическое расположение этих дивертикулов приводит нередко к их перфорации вследствие введения эзофагоскопа не в просвет пищевода, а в шейку дивертикула.

Свищи пищевода требуют зачастую комбинированного эндоскопического исследования. Если пищеводно-респираторный свищ при выраженной клинической картине не выявляется рентгенологическими методами исследования, то показана эндоскопия. Исследование следует проводить в рентгеновском кабинете. Сначала нужно выполнить эзофагоскопию. При обнаружении устья свища в него вводят катетер, через который с помощью шприца вводят контрастное вещество и производят серию рентгеновских снимков. Если таким способом контрастировать свищ не удается, то следует выполнить трахеобронхоскопию. Если при этом будет обнаружено устье свища, то повторяют контрастирование так же, как и при эзофагоскопии, но уже со стороны трахеи или бронха.

Эзофаготрахеобронхоскопия имеет диагностическое значение для уточнения состояния исследуемых органов, что важно во время хирургического вмешательства.

Эзофагоманометрия имеет большое диагностическое значение при таких заболеваниях пищевода, как рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм, дивертикулы пищевода. При эзофагоманометрии определяется даже минимальный желудочно-пищеводный рефлюкс. В диагностике кардиоспазма эзофагоманометрия имеет важное значение, ибо с ее помощью удается точно определить стадию заболевания, записывая давление на уровне кардии и в различных отделах пищевода. Кроме того, эзофагоманометрия помогает наметить наиболее рациональное лечение, план которого может зависеть от градиента давления в кардии.