FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Диагностика болезней поджелудочной железы PDF Печать E-mail
(1 Vote)
Добавил(а) Wobe   
23.10.11 23:25

Диагностика болезней поджелудочной железыНаиболее характерны для болезней поджелудочной железы боль в верхней половине живота часто с иррадиацией в спину, похудание, тошнота, рвота, желтуха, нарушение функции кишечника — запор, понос.

Боль при заболеваниях поджелудочной железы является результатом раздражения узлов солнечного сплетения и встречается у 98-100% больных острым панкреатитом, 92-95 % больных хроническим панкреатитом, 40-60% больных раком поджелудочной железы. При панкреатите боль — первый симптом болезни, при раке поджелудочной железы боль появляется, как правило, в поздних стадиях заболевания.

Тошноту отмечают 60-70%, рвоту — 10-30% больных острым и хроническим панкреатитом, что обусловлено нарушениями моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Механическое нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки встречается у 1-2% больных хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы.

Запор, понос беспокоят около 40% больных хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы, что связано со снижением активности панкреатических ферментов. При синдроме Вернера-Моррисона, наблюдаемом при аденоме инсулярного аппарата поджелудочной железы, профузные водянистые поносы являются основным симптомом заболевания.

Желтуха встречается у 3-1% больных острым и хроническим панкреатитом, 50-70% больных раком поджелудочной железы. Как правило, причина желтухи — механическое сдавление дистального отдела холедоха увеличенной поджелудочной железой или опухолью, нарушение проходимости желчных путей при сопутствующей желчнокаменной болезни; в редких случаях желтуха обусловлена токсическим поражением печени.

Сахарный диабет отмечают у 5-10% больных острым панкреатитом, 5-15% больных хроническим панкреатитом и раком поджедудочной железы в связи с гибелью клеток островкового аппарата, резким угнетением их функции.

Для пальпации поджелудочной железы Grot разработал три приема.

1. Больной лежит на спине с согнутыми в коленях ногами, подложенным под поясницу кулаком. Врач становится справа и проводит пальцы обеих рук глубоко между пупком и левым подреберьем, скользящими движениями прощупывая железу.

2. Больной стоит с небольшим наклоном тела вперед и влево. Врач становится справа и спереди, левой рукой придерживает больного за спину в области XII ребра, а правой проникает в область между пупком и левым подреберьем.

3. Больной лежит на правом боку со слегка согнутыми в коленях ногами и запрокинутой за голову правой рукой. Врач становится спереди и проникает правой рукой между пупком и левым подреберьем, придерживая левой рукой спину больного.

Пальпацией можно обнаружить кисту или опухоль поджелудочной железы, а при желтухе, вызванной сдавлением дистального отдела холедоха увеличенной поджелудочной железой, — растянутый напряженный желчный пузырь.

Лабораторные методы исследования. Внешнюю секрецию поджелудочной железы определяют дуоденальным зондированием, изучением активности панкреатических ферментов крови и исследованием испражнений на переваривающую способность ферментов. При дуоденальном зондировании изучают объем секреции, содержание бикарбонатов, активность амилазы, липазы и трипсина в панкреатическом соке натощак и после стимуляции. В качестве стимуляторов панкреатической секреции используют введение через зонд 30 мл 0,5% НС1, внутривенное введение секретина в дозе 1 ЕД на 1 кг массы тела. При секретинпанкреозиминовой пробе через 30 мин после введения секретина внутривенно вводят панкреозимин в дозе 1,5-2 ЕД/кг. Дуоденальный сок для исследования собирают в течение 10 - 20 мин до введения стимулятора и каждые 10-20 мин после стимуляции секреции в течение 60-80 мин.

В норме после введения секретина за 80 мин выделяется 3,2 мл панкреатического сока, 14,2 ЕД амилазы, 39 ЕД трипсина и 108 мэкв/л бикарбонатов в расчете на 1 кг массы тела. При использовании других стимуляторов объем выделенного пакреатического сока несколько меньше, но указанное соотношение концентраций его компонентов сохраняется.

Выделяют следующие виды нарушения внешней панкреатической секреции:

1) повышение активности ферментов при нормальной или повышенной концентрации бикарбонатов и нормальном или повышенном объеме секреции;

2) увеличение объема секреции без изменения активности ферментов и содержания бикарбонатов;

3) повышение активности ферментов при нормальном содержании бикарбонатов и снижении объема секреции;

4) снижение активности ферментов и содержания бикарбонатов при нормальном объеме секреции.

Первые два вида нарушений чаще встречаются при хроническом панкреатите, третий — при нарушении эвакуации панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, четвертый — при поражении ацинарного аппарата поджелудочной железы.

Косвенным показателем внешнесекреторной функции поджелудочной железы является активность ферментов в крови. В крови определяют активность амилазы и ее изоферментов, липазы, трипсина и ингибитора трипсина, повышение активности которых отмечается при воспалении поджелудочной железы.

При исследовании кала обращают внимание на количество жира, непереваренных мышечных волокон. Наличие в испражнениях большого количества жира носит название стеатореи. При панкреатической стеаторее содержание нейтрального жира увеличивается более чем в 3 раза, омыленного — более чем в 2 раза.

Появление в кале непереваренных мышечных волокон носит название креатореи и отражает нарушение протеолитической активности панкреатического сока. Выделение с испражнениями более 5-10% азота, принятого с пищей (азоторея), также отмечается при недостаточной протеолитической активности панкреатического сока.

Определение внутрисекреторной функции поджелудочной железы проводят для выявления сахарного диабета, часто развивающегося при воспалении поджелудочной железы, а также гормонально-активных опухолей. Наиболее распространены определение содержания глюкозы в крови натощак, изучение сахарного профиля и проба с двойной сахарной нагрузкой.

Повышение содержания глюкозы в крови более 6,7 ммоль/л натощак говорит о нарушении внутрисекреторной функции поджелудочной железы. При двойной сахарной нагрузке у здоровых лиц прием 50 г глюкозы вызывает повышение содержания ее в крови не более чем до 11,1 ммоль/л. Повторный прием 50 г глюкозы через 1 ч вызывает менее выраженную гипергликемию, которая через 2 ч снижается до исходного значения. У больных с нарушением углеводного обмена повторный прием глюкозы сопровождается более выраженной гипергликемией, чем первый, и высокий ее уровень сохраняется более 2 ч.

Снижение глюкозы в крови до уровня менее 2,77 ммоль/л отмечают у больных ин-суломой, более значительное — во время приступа. Для диагностики инсулом используют также пробы с голоданием в течение 24-30 ч, физической нагрузкой, приводящие к гипогликемии и провоцирующие возникновение приступа.

В последние годы при изучении внутрисекреторной функции поджелудочной железы определяют содержание инсулина, глюкагона, гастрина радиоиммунологическим методом.

Определение билирубина и его фракций, активности печеночных ферментов в сыворотке крови имеет значение для дифференциальной диагностики желтухи.

Цитологическое исследование чистого панкреатического сока, полученного путем эндоскопической канюляции дуоденального сосочка (фатерова соска) после внутривенного введения секретина в дозе 1 ЕД/кг, служит ценным подспорьем в диагностике опухолей поджелудочной железы.

Рентгенологические методы исследования поджелудочной железы имеют наибольшее значение в диагностике.

Обзорная рентгенография выявляет поджелудочную железу лишь при наличии кальцинатов в ней. Исследование необходимо проводить в переднезадней и боковых проекциях, чтобы дифференцировать кальцинаты поджелудочной железы от холе - и уролитиаза, обызвествленных забрюшинных лимфатических узлов и атероматозных бляшек.

Контрастное исследование желудка с бариевой взвесью позволяет обнаружить давление извне на тело желудка, приподнятость антрального отдела, характерные для увеличения поджелудочной железы.

Релаксационная дуоденография (контрастное исследование двенадцатиперстной кишки после введения 0,1% раствора метацина) выявляет сглаженность внутреннего контура петли двенадцатиперстной кишки, деформацию его в виде буквы Е (симптом Фростберга), симптом полутени, разворот петли двенадцатиперстной кишки, свидетельствующие об увеличении головки поджелудочной железы.

Внутривенная холеграфия позволяет оценить состояние желчного пузыря и гепатикохоледоха.

Селективную ангиографию чревного ствола и верхней брыжеечной артерии производят путем введения контрастного вещества в указанные сосуды после катетеризации их по методике Сельдингера-Эдмана. Воспалительные процессы, гормонально-активные опухоли поджелудочной железы проявляются в виде очагов гиперваскуляризации. Панкреонекроз, хронический панкреатит со значительным фиброзом паренхимы железы, рак поджелудочной железы сопровождаются снижением кровоснабжения панкреатической ткани. Для кист поджелудочной железы характерны смещение и деформация сосудов 1-3-го порядка. Последние представляются «распдастанными» на кисте.

Эндоскопические методы исследования. Гастродуоденоскопия позволяет выявить резкую гиперемию слизистой оболочки, острые язвы, характерные для острого панкреатита; подслизистые выпячивания в антральном отделе желудка и на медиальной стенке двенадцатиперстной кишки, отмечаемые при хроническом панкреатите, раке головки поджелудочной железы.

Ретроградная панкреатография заключается во введении через эндоскоп катетера в устье протока поджелудочной железы (вирсунгова протока) и прямом контрастировании протоковой системы поджелудочной железы путем введения в нее контрастного вещества. Метод позволяет оценить проходимость главного панкреатического протока на всем протяжении, диаметр протока, наличие конкрементов в нем, характер эвакуации контраста из протока. О патологии главного панкреатического протока свидетельствуют расширение его в области головки поджелудочной железы более 5 мм, неравномерность, нечеткость контуров протока на протяжении, скопления контрастного вещества в полостях или выход его за пределы протока, наличие конкрементов, обрывы контрастирования протока, длительная задержка контрастного вещества в протоках.

Лапароскопия дает возможность обнаружить вторичные изменения при болезнях поджелудочной железы — асцитическую жидкость, очаги стеатонекроза, увеличенный желчный пузырь при механической желтухе, метастазы в печень.

Сканирование поджелудочной железы при помощи 75Se метионина позволяет выявить очаговые изменения структуры железы диаметром более 1,5 см, однако правильная интерпретация результатов сканирования требует большого опыта.

Ультразвуковая эхолокация поджелудочной железы позволяет обнаружить даже незначительные изменения структуры поджелудочной железы. Метод особенно эффективен в диагностике абсцессов и кист поджелудочной железы, так как может выявить полость диаметром 1 см.

Интраоперационная диагностика. Асцит отмечают при остром панкреатите, раке поджелудочной железы. Расширение вен воротной системы иногда обусловлено тромбозом, сдавлением верхней брыжеечной и селезеночной вен при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы. Очаги стеатонекроза на сальнике, брыжейке кишечника, кровоизлияния в корень брыжейки, малый сальник, ретродуоденальное пространство свидетельствуют об остром панкреатите или травме поджелудочной железы.

Во время операций по поводу заболеваний поджелудочной железы значительное место занимает оценка состояния желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Применяют осмотр, пальпацию и при необходимости холангиоманометрию, дебитометрию, интраоперационную холангиографию, зондирование дистального отдела холедоха.

Для осмотра и тщательной пальпации поджелудочной железы производят мобилизацию головки поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой по Кохеру, рассекают желудочно-ободочную связку и отделяют тело и хвост железы от брыжейки поперечной ободочной кишки.

В норме поджелудочная железа бело-розового цвета, мягкая на ощупь, дольчатость ее четко выражена. Признаками заболевания поджелудочной железы являются изменение ее окраски, повышение плотности паренхимы железы, наличие в ней кровоизлияний, очагов стеатонекроза, кальцинатов. Доброкачественные опухоли поджелудочной железы незначительно отличаются по цвету и консистенции от здоровой паренхимы, что обусловливает трудности их выявления. Диагностика злокачественных новообразований и кист в большинстве случаев несложна, однако необходимо помнить о возможности развития рака на фоне хронического панкреатита. Косвенным симптомом заболевания поджелудочной железы является значительное уплотнение и непрозрачность брюшины, покрывающей железу.

Интраоперационную панкреатографию применяют для оценки состояния протоковой системы поджелудочной железы. В зависимости от способа введения контраста различают пункционную и транспапиллярную (ретроградную) панкреатографию. Первоначально вводят не более 2 мл контрастного вещества под давлением не более 10 см вод. ст. Нарушение этого правила может привести к возникновению острого панкреатита.

Биопсия поджелудочной железы может быть произведена с поверхности железы, через холедох, через двенадцатиперстную кишку со вскрытием и без вскрытия просвета последней. Для пункционной биопсии используют иглы диаметром 1,2-2 мм, пунктат исследуют цитологически. При взятии биопсии скальпелем следует избегать повреждения главного панкреатического протока. Если биопсию производили с поверхности железы, место биопсии ушивают узловыми или П-образными швами, к этому месту обязательно подводят дренаж.