FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Диагностика заболеваний желудка PDF Печать E-mail
(1 Vote)
Добавил(а) Wobe   
13.08.11 12:07

Диагностика заболеваний желудкаОсновные симптомы (синдромы) болезней желудка и двенадцатиперстной кишки — боль в животе, имеющая в зависимости от характера и распространенности патологическое процесса различную локализацию, интенсивность, связь с приемом пищи; диспепсические явления; нарушения проходимости верхних отделов пищеварительного канала органического или функционального генеза.

Болевой синдром — основное проявление большинства хирургических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Различают три вида боли: висцеральная, соматическая и отраженная. Висцеральная боль возникает непосредственно в пораженном органе, тягостно ощущается больным как сверлящая, тупая. Она обычно сопровождается тошнотой, рвотой, потоотделением. Попытки пациента уменьшить болевые ощущения изменением положения тела оказываются безуспешными. В зависимости от локализации пораженного органа такая боль может быть, хотя и с трудом, локализована в какой-либо области брюшной полости. Причиной висцеральной боли обычно являются спастические сокращения или растяжение органа, частью определенным образом связанные с приемом пищи. Соматическая боль обусловлена раздражением париетальной или висцеральной брюшины. Она отличается, как правило, большей интенсивностью, бывает режущей и жгущей, постоянной. Ее исходное место больной может точно определить. Переход висцеральной боли в соматическую всегда бывает тревожным признаком и отражает распространение патологического процесса на брюшинный покров.

Синдром диспепсии (изжога, тошнота, рвота, отрыжка) наряду с болью наблюдается у большинства больных с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки. Изжога — ощущение перемежающегося, волнообразного жжения за грудиной — Наиболее частый и неприятный спутник язвенной болезни, возникает на ранних этапах заболевания, часто предшествует появлению боли. Прежде механизм возникновения изжоги связывали только с чрезмерно высокой кислотностью желудочного содержимого, забрасываемого в нижний отдел пищевода, однако изжога может быть и при ахлоргидрии. Появление ее связано с нарушением замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода.

Тошнота возникает рефлекторно в результате затруднения опорожнения в верхнем отделе пищеварительного тракта, повышения давления в полом органе. Тошнота прекращается после рвоты, если причина — патология желудка или двенадцатиперстной кишки, и не проходит, если была вызвана повышением давления в желчных путях, эндогенной или экзогенной интоксикацией, была проявлением патологии центральной нервной системы и т. п.

Рвота — одно из проявлений болезней желудка и двенадцатиперстной кишки. Она всегда требует особого внимания врача. Недостаточно только констатировать акт рвоты. Необходимо выяснить ее характер в каждом отдельном случае. При патологии желудка и двенадцатиперстной кишки рвота нередко происходит на высоте боли, после приема пищи и приносит больному облегчение. При неосложненной дуоденальной язве рвотные массы не содержат остатков пищи, состоят из кислого желудочного сока с примесью слюны. В механизме возникновения подобной рвоты основная роль принадлежит повышенному тонусу блуждающего нерва, приводящему к нарушениям секреции и моторики желудка. При язве желудка рвота нередко наступает почти сразу после приема пищи, состоит из пищевых остатков и вызывается, как правило, преходящим отеком слизистой оболочки вокруг язвы или спазмом привратника. Рвота «кофейной гущей» — достоверный признак гастродуоденального кровотечения. Эпизодическая рвота, большей частью после пищевых погрешностей, относится к проявлениям хронического гастрита, рака желудка.

Симптомокомплекс нарушения проходимости верхних отделов пищеварительного тракта встречается при ряде заболеваний этой области. Уровень непроходимости и ее выраженность придают определенную специфичность клиническим проявлениям. При синдроме, причиной которого является стеноз выходного отдела желудка, четко прослеживаются следующие общие черты. В компенсированной стадии, когда гипертрофированная мускулатура проксимальных отделов органа способна еще преодолеть препятствие, пациенты, как правило, предъявляют немного жалоб. Появляется быстрое насыщение с ощущением тяжести в эпигастрии или левом подреберье, отрыжка воздухом. Затем происходит декомпенсация пропульсивных возможностей желудка, теряется его тонус. Желудок превращается в дряблый мешок часто огромных размеров, расположенный в малом тазу. Состояние пациента ухудшается. Усиливаются распирающая боль в эпигастрии и правом подреберье, тошнота. Рвота застойным содержимым без примеси желчи становится регулярной. Некоторое облегчение после рвоты часто заставляет больных искусственно вызывать ее. Недостаточное питание, потеря значительных количеств пищеварительных соков быстро приводят к дегидратации, гипопротеинемии, калиевому истощению с тяжелым алкалозом, что проявляется прогрессирующим ухудшением состояния, похуданием, выраженной мышечной слабостью, летаргией, судорогами.

Нарушение дуоденальной проходимости (НДП) как механической, так и функциональной природы проявляется симптомами, которые могут встречаться как изолированно, так и в различных сочетаниях: тяжесть и боль в подложечной области после приема пищи, боль справа от пупка, рвота с примесью желчи, аэрофагия, вздутие живота, неустойчивый стул. При НДП в стадии декомпенсации перечисленная симптоматика нарастает, учащается рвота желчью, возникают похудание, слабость, апатия.

Осмотр начинают с оценки общего состояния больного, его питания. Боль часто бывает заметна уже по выражению лица пациента, даже когда он не упоминает о ней. Бледное лицо с впалыми щеками и ввалившимися глазами, с заострившимся носом (абдоминальное лицо, или лицо Гиппократа) вызывает подозрение на абдоминальную патологию, вероятно, с вовлечением брюшины. По состоянию кожных покровов и склер удается выявить анемию или желтуху. По наполнению периферических вен можно оценить состояние водного баланса. Кожа и язык часто бывают сухими при острых заболеваниях органов брюшной полости, стенозе привратника; при выраженных нарушениях водно-электролитного баланса, особенно у пожилых больных, это плохие прогностические признаки. При осмотре живота обращают внимание на его внешний вид, симметричность, участие различных его отделов в дыхании. Тонкая брюшная стенка позволяет иногда увидеть патологическую перистальтику желудка при стенозе привратника, выбухающую в эпигастрии опухоль.

Пальпацию желудка проводят при возможности как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, что позволяет в ряде случаев у худых пациентов найти высоко расположенную опухоль малой кривизны желудка. Воспалительные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки приводят к локальному защитному мышечному напряжению в эпигастрии или правом подреберье и выраженной болезненности при пальпации. Стеноз привратника или выраженное нарушение дуоденальной проходимости могут обнаружить себя шумом плеска в верхнем этаже брюшной полости, у истощенных больных нижняя граница желудка может пальпироваться в малом тазу.

При вовлечении в процесс брюшины (перфорация полого органа) появляются напряженный, доскообразный живот и симптомы раздражения брюшины. Определение плотной, бугристой опухоли больших размеров в эпигастрии практически патогномонично для рака желудка. В подобных случаях надо искать признаки отдаленного метастазирования. Особенно важна пальпация печени и левой надключичной области, где локализуется «излюбленный» для рака желудка так называемый вирховский метастаз.

Перкуторное исследование брюшной полости позволяет обнаружить свободный газ при перфорации полого органа или свободную жидкость, что наряду с другими данными объективного исследования может говорить о генерализации опухолевого процесса желудка. При патологии желудка и двенадцатиперстной кишки следует считать обязательным вагинальное и ректальное обследование, при котором могут быть обнаружены метастазы по брюшине дугласова пространства (метастаз Шнитцлера) или в яичниках (метастаз Крукенберга).

Диагностические методы. Исследование желудочной секреции. Методы изучения желудочной секреции схематически можно разделить на две основные группы. Первую из них составляют способы, основанные на применении зонда и аспирации по нему желудочного секрета с последующим его исследованием. Вторую группу составляют методы определения рН содержимого непосредственно в желудке. Аспирационные зондовые методы остаются главными в изучении секреции желудка, позволяя дать ее количественную оценку. Они дополняются рН-метрическим исследованием, в ряде случаев уточняющим качественные показатели кислотопродукции.

Максимальный гистаминовый тест Кау — практически наиболее значимый аспирационный способ изучения секреции. Цель исследования — по желудочному сокоотделению оценить патоморфологическое состояние слизистой оболочки желудка. Обоснованием теста служит положение Кау, что существует некоторая оптимальная доза гистамина, увеличение которой не приводит к усилению секреторного ответа желудка. Эта доза для дигидрохлорида гистамина составляет 0,024 мг/кг. Понятно, что столь высокие дозы гистамина плохо переносятся пациентами и для предупреждения токсического действия необходимо вводить антигистаминовые средства. Тест выполняется следующим образом: спустя 30 мин от начала аспирации базального секрета желудка тонким зондом вводят противогистаминовое средство (обычно 2 мл 2% супрастина внутримышечно), а еще через 30 мин — гистамин в указанной выше дозе. Затем на протяжении часа исследуют секреторный ответ на стимуляцию (МПК — максимальная продукция кислоты). Считается, что антигистаминовые препараты не влияют на желудочное сокоотделение, поэтому к базальной секреции (ВПК) относят порции сока, полученные как до, так и после введения анти-гистаминового средства. В связи с нежелательными последствиями введения значительных доз гистамина наибольшее распространение в настоящее время получил пентагастрин в дозе 6 мкг/кг.

Выделяют следующие нормативы максимального гистаминового ответа: часовой объем желудочного сока — 180-220 мл, часовая кислотная продукция — 18-26 ммоль (МПК), дебит-час свободной НС1 — 16-24 ммоль. Показатели нормы для базальной секреции составляют: часовой объем сока — от 50 до 100 мл, дебит-час НС1 — 1,5-5,5 ммоль (ВПК), дебит-час свободной НС1 — 1-4 ммоль.

При язве желудка секреция нормацидная или гипацидная, при дуоденальной язве показатели секреции, как правило, значительно увеличены. МПК свыше 45 ммоль/ч заставляет думать об ее эндокринной природе, характерной для синдрома Золлингера - Эллисона, что должно быть уточнено определением уровня сывороточного гастрина.

Радиотелеметрия и рН-метрия. Сущность первого метода заключается в том, что в просвет желудка помещают миниатюрный радиопередатчик, колебательный контур которого реагирует на изменения рН среды. Сигналы передатчика воспринимаются приемно-регистирующим устройством, демодулируются и в виде кривой фиксируются на ленте самописца.

Тот же принцип интрагастрального измерения концентрации Н+-ионов используется в рН-метрическом зонде. Получаемые сведения аналогичны радиотелеметрическим. В некоторых отношениях они отличаются большей полнотой, поскольку зонд Е. Ю. Линара позволяет регистрировать рН одновременно в теле и ангральном отделе желудка. Это позволяет судить не только о кислотном потенциале массы обкладочных клеток, но и о состоянии ощелачивающей способности нривратника. В норме базальный рН в теле желудка составляет 3,0 — 2,0, после стимуляции гистамином — 2,0— 1,0, в антральном отделе соответственно 7,0-6,0 и 6,0-5,0.

Между аспирационным и рН-метрическим исследованием желудочного кислотовыделения существуют принципиальные различия. С помощью первого метода показатели кислотопродуцирующей функции желудка определяются in vitro и дают о ней количественное представление, а с помощью второго — in vivo, при этом регистрируются истинные значения рН непосредственно у стенки органа. Результаты обоих методов не совсем совпадают, но дополняют друг друга.

Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить свободный газ в брюшной полости, рентгеноконтрастные инородные тела в желудке и двенадцатиперстной кишке. При соответствующей клинической картине свободный газ в брюшной полости является патогномоничным признаком перфорации язвы или опухоли желудка. В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики прикрытой перфорации язвы пользуются пневмогастрографией — введением через зонд в желудок 2-3 л воздуха с последующим выполнением обзорной ренгенограммы брюшной полости. Появление свободного газа в виде серпа под диафрагмой верифицирует диагноз перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки.

Рентгенологическое исследование с контрастным веществом (чаще сульфат бария) — основной метод рентгенодиагностики патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Он позволяет определить форму, величину, положение, подвижность органа, характер рельефа и функциональное состояние его слизистой оболочки, обнаружить язвенное или опухолевое поражение. Исследование производят натощак. При гиперсекреции или задержке звакуации еще до приема контрастной взвеси можно обнаружить в желудке значительное количество содержимого, его целесообразно эвакуировать до исследования. После приема небольшого количества контрастного вещества изучают рельеф слизистой оболочки. При тугом заполнении желудка определяют его форму, величину, контуры, смещаемость, ход опорожнения, болевые точки, патологические изменения (симптом ниши, дефект наполнения и т. п.), изучают состояние газового пузыря. Эвакуаторная способность желудка определяется временем, за которое бариевая взвесь покидает орган. В норме через час треть Или меньше контрастной взвеси может оставаться в желудке. Флюорография и рентгенкинематография с использованием электронно-оптического преобразователя позволяют выявить ранние функциональные нарушения моторной деятельности, механизмы нарушения эвакуации, вести динамическое наблюдение за пассажем содержимого. Для диагностики небольших очагов поражения в основном в проксимальных отделах желудка прибегают к рентгенологическому исследованию в условиях двойного или тройного контрастирования. Двойное контрастирование используется в двух вариантах: 1) введение в желудок небольшого количества контрастной массы и одновременное раздувание его газом; 2) введение газа в брюшную полость в комбинации с раздуванием желудка и томографией (парие-тография). Тройное контрастирование — введение газа и бариевой взвеси в желудок и газа в брюшную полость.

Дуоденография используется для углубленного изучения гепатопанкреатодуоденальной системы и в тех случаях, когда обычным путем не удается выявить все изменения двенадцатиперстной кишки. Дуоденальный зонд с металлической оливой вводят в нисходящую часть кишки. После релаксации (инъекция атропина или метацина) кишку по зонду заполняют контрастной взвесью. На рентгенограммах получают изображение значительно расширенной и стойко заполненной контрастом кишки. Определяют положение, величину, форму и очертания кишки, обращая особое внимание на ее внутренний контур. Затем кишку опорожняют и по зонду раздувают газом, детали рельефа слизистой оболочки становятся хорошо видимыми. Дуоденография позволяет выявить переход опухолевого процесса с соседних органов на стенку кишки, воспалительные и продуктивные изменения ее слизистой оболочки, механические причины нарушений дуоденальной проходимости.

Гастродуоденоскопия — осмотр слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопических приборов. Из трех групп гастроскопов (жесткие, полужесткие и мягкие) доминирующее значение приобрели мягкие эндоскопы с фиброволоконной оптикой. Гастроскопию выполняют утром натощак после премедикации промедолом с атропином и анестезии глотки дикаином. При помощи этого метода обнаруживают поверхностные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, недоступные выявлению рентгенологическим методом, дифференцируют доброкачественные и злокачественные поражения. Эндоскопия с прицельной биопсией — наиболее эффективный метод распознавания рака желудка на ранних стадиях. Эндоскопия позволяет проводить динамический контроль заживления желудочных и дуоденальных язв, уточнять состояние слизистой оболочки при различных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки и при поражениях других органов и систем, дает наиболее полное представление о состоянии слизистой оболочки оперированного желудка, области анастомоза и начальных участков тонкой кишки при постгастрорезекционных растройствах. Гастроскопия более точно, чем любое другое исследование, позволяет установить источник гастродуоденального кровотечения.

В настоящее время широко применяются эндоскопическое удаление полипов, инородных тел, лазерная и диатермокоагуляция источника кровотечения, проведение зондов за область препятствия для энтерального питания больных в период предоперационной подготовки и т. п.

Лапароскопия при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет в неясных случаях дифференцировать перфорацию от других заболеваний органов брюшной полости. Выявление генерализации бластоматозного поражения желудка при лапароскопии исключает бесполезное оперативное вмешательство.

Исследование моторики желудка. Баллонографический метод. Сущность метода заключается в регистрации внутрижелудочного давления, колебания которого в значительной степени соответствуют сокращениям желудка. Исходный уровень давления характеризует тонус стенки желудка. Заполненный воздухом резиновый баллон объемом 1-4 мл соединяют через систему трубок с датчиком давления и регистрирующим устройством. При анализе полученных данных оценивают ритм, силу желудочных сокращений, частоту перистальтических волн в единицу времени.

Метод открытого катетера — наилучший способ регистрации реальной величины давления в полости органа — позволяет регистрировать внутрипросветное давление в сокращающемся органе. Несколько катетеров, соединенных вместе и открывающихся в просвет желудка или кишки в различных участках, используют для определения градиента давления в смежных отделах — главного фактора, обеспечивающего эвакуацию.

Электрогастрография позволяет регистрировать биопотенциалы желудка с поверхности тела пациента с помощью отечественных аппаратов (ЭЭГ-3, ЭЭГ-4). Система фильтров дает возможность выделить биопотенциалы в узком диапазоне, характеризующие двигательную активность желудка. При оценке гастрограмм учитывают частоту, ритм и амплитуду потенциалов. Однако метод часто не дает полной информации о тонусе желудка и сократительной активности.