FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Дивертикулез толстой кишки PDF Печать E-mail
(2 Votes)
Добавил(а) Wobe   
06.10.11 17:37

Дивертикулез толстой кишкиДивертикулез толстой кишки — заболевание, характеризующееся образованием множественных грыжеподобных выпячиваний стенки кишки. Дивертикулез встречается у лиц пожилого и старческого возраста. В последнее время отмечается заметный рост заболеваемости дивертикулезом толстой кишки. Это связано со многими факторами и прежде всего с увеличением числа пожилых людей, уменьшением потребления растительной клетчатки с пищей, функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта. Особое значение имеет обеднение пищевого рациона растительными волокнами, что способствует замедлению пассажа кишечного содержимого и созданию избыточного давления в сегментах толстой кишки.

Наиболее целесообразной клинической классификацией является следующая группировка этого заболевания.

1. Бессимптомный дивертикулез — встречается примерно у 73 обследованных и рассматривается как случайная находка.

2. Дивертикулез с выраженными проявлениями.

3. Осложнения дивертикулеза.

Наиболее распространено мнение о том, что ведущим этиологическим фактором является нарушение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Дискоординация в моторной деятельности между правой и левой половиной ободочной кишки, возникновение сегментарных спазмов, перестройка мышечных структур кишечной стенки приводят к повышению внутрикишечного давления. Возникновение кишечной гипертензии особенно характерно для левой половины толстой кишки, где дивертикулы встречаются примерно в 90-92% случаев. Определенное значение имеют также врожденная или приобретенная (возрастная) неполноценность соединительной ткани, системное или местное ожирение и другие факторы.

Дивертикулы толстой кишки представляют собой выпячивание слизистой оболочки через естественные дефекты в мышечном слое стенки кишки в местах вхождения сосудов, поэтому чаще дивертикулы располагаются в жировых подвесках толстой кишки. Сигмовидная кишка поражается дивертикулами примерно в 85-87%; на втором месте по частоте поражения стоят нисходящий отдел и поперечная ободочная кишка. Изолированный дивертикулез правой половины толстой кишки встречается редко (2-3%).

Клинические проявления дивертикулеза характеризуются симптомокомплексом, включающим боль в животе и нарушения функции кишечника. Боль носит весьма разнообразный характер, но все же наиболее типична схваткообразная боль в различных отделах живота. При этом, как правило, пальпация живота не приводит к усилению боли, что может явиться одним из признаков отсутствия воспаления. Чаще всего боль локализуется в левой половине живота, но четкое соответствие локализации боли и дивертикулов отсутствует. Нарушение стула проявляется чередованием поноса и запора, но более характерны запоры.

Наилучшим методом рентгенологического исследования для обнаружения дивертикулов является полипозиционная ирригоскопия. Основной рентгенологический признак дивертикулов — стойкое «депо» контрастного вещества за контуром кишки округлой формы, с четкими, ровными контурами. Выявляются и функциональные нарушения толстой кишки: дискоординация в сокращениях проксимального и дистального отделов, сегментарные спазмы, нарушение моторно-эвакуаторной функции.

Иногда дивертикулы хорошо выявляются при помощи ректороманоскопии и главным образом колоноскопии, при которых в затруднительных случаях возможна биопсия. Это особенно необходимо при хронических дивертикулах с нарушением кишечной проходимости и свищами. При дивертикулярных кровотечениях при эндоскопии можно установить источник кровотечения, что особенно важно при сочетании дивертикулеза и полипов толстой кишки.

Осложнения дивертикулеза. Присоединение воспаления приводит к возникновению одного из наиболее частых осложнений — дивертикулита. Острый дивертикулит возникает при длительном застое каловых масс в дивертикулах, а также при микроперфорациях в жировые подвески, в брыжейку. Если воспалительный процесс ограничивается окружающими тканями, происходит формирование инфильтрата или микроабсцессов. Иногда возникают множественные инфильтраты, которые, распространяясь на соседние органы, приводят к образованию массивных сращений в брюшной полости. Абсцедирование подобных инфильтратов может служить причиной формирования внутренних свищей (тонко-толстокишечных, толстокишечно-пузырных и др.). Образующиеся инфильтраты могут симулировать злокачественную опухоль.

Хронический дивертикулит бывает первично-хроническим без ярких симптомов воспаления и хроническим с рецидивами острого дивертикулита.

Клиническая картина острого дивертикулита: боль в животе в зоне воспаления, усиливающаяся при его пальпации, повышение температуры тела, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, в некоторых случаях напряжение мышц в левой подвздошной области и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Kerte назвал подобную клиническую картину «левосторонним аппендицитом». Прогрессирование процесса может привести к прорыву гнойника в брюшную полость и разлитому перитониту. Грозным осложнением является перфорация дивертикула как при клинически выраженном дивертикулезе, так и при бессимптомном. Установить наличие или отсутствие предшествовавшего воспаления в стенке перфорированного дивертикула невозможно. Клиническая картина перфорации дивертикула не отличается от перфорации любого полого органа.

Кишечные кровотечения при дивертикулезе встречаются в 6-30% случаев и могут быть скрытыми или массивными. У большинства больных наблюдается небольшое кровотечение, которое мало отражается на общем состоянии и самопроизвольно прекращается. Однако повторные даже незначительные кровотечения могут приводить к выраженной анемизации больных. Характерны также внезапные значительные кровотечения, но без развития шока, что отличает эти кровотечения от других желудочно-кишечных кровотечений.

Кишечная непроходимость при дивертикулезе толстой кишки обусловлена, как правило, образованием перифокального инфильтрата, приводящего к сдавлению просвета кишки. Это осложнение наблюдается редко, и в каждом случае необходимо проводить дифференциальную диагностику со злокачественной опухолью, что не всегда возможно даже с помощью эндоскопии и биопсии.

Одним из типичных осложнений дивертикулеза является формирование внутренних и наружных кишечных свищей. Дифференциальный диагноз при этом осложнении следует проводить с болезнью Крона и раком толстой кишки.

Образование дивертикулита, абсцесса, перфорации при дивертикулезе может быть причиной разлитого перитонита со всеми вытекающими последствиями. Возможность появления тяжелых осложнений ставит дивертикулярную болезнь в один ряд с опасными заболеваниями толстой кишки.

Лечение неосложненного дивертикулеза всегда должно начинаться с комплекса терапевтических мероприятий, включающих применение спазмолитических и бактериальных препаратов, кишечных антисептиков, седативных средств. Выраженный терапевтический эффект наблюдается при добавлении в пищу волокнистых веществ злаковых растений (отрубей). В настоящее время установлено, что клетчатка оказывает важное влияние на внутреннюю среду толстой кишки, предупреждает развитие кишечного стаза и устраняет симптомы дивертикулеза. В период острого дивертикулита назначают щадящую диету, постельный режим, противовоспалительную терапию (антибиотики, сульфаниламиды), анальгетики.

Практически все осложнения дивертикулеза подлежат хирургическому лечению. Наибольшие трудности в выборе тактики встречаются при кровотечении, так как не всегда возможна точная диагностика локализации кровоточащего дивертикула. При этом осложнении прежде всего проводят массивную консервативную терапию, в том числе заполнение дивертикулов бариевой взвесью. Для уточнения источника кровотечения может быть использована ангиография. В случае неэффективности консервативных мероприятий производят резекцию ободочной кишки, объем которой должен быть не меньше левосторонней гемиколэктомии, так как дивертикулы чаще всего расположены именно в этом отделе толстой кишки.

Перфорация дивертикула требует экстренного оперативного вмешательства. Характер операции определяется в зависимости от сроков перфорации, выраженности перитонита, локализации перфорированного дивертикула, общего состояния больного и других факторов. Лучшей по безопасности методикой является резекция кишки с перфорированным дивертикулом и формированием колостомы, возможно выведение перфорированной кишки на кожу также с формированием колостомы.

Операция, кроме осложненных форм, показана при невозможности исключить наличие злокачественной опухоли, а также при наличии упорных болей, нарушениях стула, несмотря на длительное комплексное консервативное лечение. В последние годы при плановом хирургическом лечении наряду с резекциями ободочной кишки стали применяться операции, направленные на устранение сегментарного мышечного спазма. К таким операциям относятся продольная серозомиотомия по Рейли и другие виды миотомий. Сравнительная безопасность этих операций по сравнению с резекциями и хорошие отдаленные результаты позволяют считать их весьма перспективными.