FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Доброкачественные опухоли легких PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
03.08.11 09:52

опухоли легкихДоброкачественные опухоли легких возникают из элементов легочной ткани и стенки бронхов. Поэтому их часто называют бронхолегочными опухолями. Суммарно они составляют до 10% всех опухолей легких и до 20% так называемых шаровидных образований в легких.

Важно разделение всех доброкачественных опухолей легких на 2 группы — центральные и периферические. Центральные опухоли исходят из крупных бронхов — главных, долевых и сегментарных, а периферические — из более мелких бронхов и легочной ткани.

По гистологическому строению около половины всех доброкачественных опухолей — это аденомы и более одной трети — гамартомы. Аденомы составляют абсолютное большинство центральных опухолей, а гамартомы — большинство периферических опухолей. Другие гистологические формы встречаются значительно реже и часто представляют казуистику (фиброма, ангиома, тератома, невринома, папиллома, лейомиома, гистиоцитома, ксантома).

В отличие от рака легкого доброкачественные опухоли одинаково часто наблюдаются у мужчин и женщин и значительно чаще выявляются у лиц более молодого возраста. Аденомы почти в 2 раза чаще бывают у лиц женского пола, а гамартомы чаще обнаруживаются у мужчин.

Диагностика. Симптоматология и клиника центральных доброкачественных опухолей определяются в первую очередь нарушением бронхиальной проходимости. Различают 3 степени нарушения проходимости бронхов и соответственно 3 клинических периода в течении этих опухолей. Первый клинический период соответствует частичному бронхостенозу. Он может длиться на протяжении ряда лет и характеризуется весьма скудной симптоматикой. Общее состояние больных остается хорошим. Иногда отмечают сухой надсадный кашель, небольшое кровохарканье. Опытным рентгенологом могут быть выявлены гиповентиляция одного — двух сегментов, доли или всего легкого, подъем купола диафрагмы, увеличение прозрачности противоположного легкого, дольковые ателектазы, усиление легочного рисунка в нижних отделах легочного поля. Такая клинико-рентгенологическая картина является основанием для более детального исследования и в первую очередь для томографии и бронхоскопии, которые позволяют рано распознать опухоль.

Второй клинический период связан с возникновением так называемого клапанного, или вентильного, стеноза бронха. При этом на высоте вдоха просвет бронха частично открывается, а во время выдоха закрывается опухолью. В легком возникает экспираторная эмфизема. Отмечают усиление хрипов, ослабление дыхания. Рентгенологически могут быть выявлены повышение прозрачности легочного поля, низкое стояние купола диафрагмы и уменьшение его подвижности, расширение межреберных промежутков, смещение органов средостения в здоровую сторону во время выдоха. В плохо вентилируемой легочной ткани, как правило, развивается вторичный воспалительный процесс, связанный с периодической обтурацией бронха. Возникают ателектазы, рецидивирующие пульмониты, постстенотические бронхоэктазы. Клиническая симптоматика тесно связана с эпизодами обтурации бронха и поэтому имеет перемежающийся характер. Во время обострений симптомы выражены отчетливо и типичны для хронического легочного нагноения: подъем температуры тела, кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, одышка, кровохарканье, боли в груди, утомляемость.

Рентгенологическая картина в период обтурации бронха зависит от локализации опухоли. При опухоли главного бронха она характеризуется полным затемнением и уменьшением площади легочного поля, смещением органов средостения в больную сторону, высоким стоянием и ограничением подвижности купола диафрагмы, сужением межреберных промежутков. Под влиянием противовоспалительного лечения или самостоятельно воспалительные изменения и в первую очередь отек в области опухоли могут уменьшиться. После этого вентиляция легкого восстанавливается и все клинические и рентгенологические симптомы могут полностью или частично исчезнуть до следующего обострения.

Третий клинический период характеризуется полной и стойкой обтурацией бронха с необратимыми изменениями в легочной ткани и ее гибелью. Тяжесть клинической картины во многом зависит от калибра обтурированного бронха и объема пораженной легочной ткани. Противовоспалительная терапия малоэффективна. Хроническое легочное нагноение и гнойная интоксикация начинают непосредственно угрожать жизни больного.

В целом для клинического синдрома центральной доброкачественной опухоли легкого характерно следующее: молодой или средний возраст больных; длительность заболевания; периоды улучшения и ухудшения; кашель; кровохарканье алой кровью, возникающее без предвестников; рецидивирующие пневмонии, хроническое легочное нагноение.

Детали клинической картины зависят от локализации опухоли, степени нарушения бронхиальной проходимости и характера изменений в легочной ткани, но не от гистологической структуры опухоли. Во многих случаях течение центральных доброкачественных опухолей в клиническом плане бывает достаточно злокачественным, так как быстро приводит к необратимым и тяжелым изменениям в легком.

Клиническое течение периферических доброкачественных опухолей легких также целесообразно разделять на три периода: начальный, или бессимптомный, период начальных и период выраженных клинических проявлений.

В первом периоде опухоли ничем не проявляются и обнаруживаются только при рентгенологическом исследовании. Во втором и третьем периодах симптоматология и клиника периферических опухолей определяются величиной опухоли, глубиной ее положения в легочной ткани и взаимоотношениями с прилежащими бронхами, сосудами, органами. Типичной клинической картины периферических доброкачественных опухолей нет. Однако для синдрома этих опухолей характерно следующее: округлая патологическая тень в легком, выявляемая при рентгенологическом исследовании; анамнестические данные о длительном существовании патологической тени, стабильность ее размеров или медленный рост; отсутствие или слабая выраженность клинических симптомов.

При аденомах бронхов карциноидного типа, как и при карциноидах желудочно-кишечного тракта, иногда клинически проявляется так называемый карциноидный синдром : приливы крови к голове, лицу и шее, появление розовато-красных пятен на коже лица, шее и верхней части туловища, боли в животе, частый водянистый стул, астмоидные приступы. Позже могут возникнуть резкие колебания артериального давления, органические изменения в клапанах сердца с развитием недостаточности трехстворчатого клапана, стеноз устья легочной артерии.

Патогенез карциноидного синдрома связывают с выделением элементами карциноидной опухоли, особенно в случаях малигнизации, активного амина — серотонина, а также других биологически активных веществ.

Возможности диагностики центральных и периферических доброкачественных опухолей легких весьма различны. Центральную опухоль при обычном клинико-рентгенологическом исследовании заподозрить труднее, чем периферическую. Однако в случае возникающего подозрения на центральную опухоль, как правило, удается не только подтвердить ее наличие, но и затем поставить точный, верифицированный в морфологическом плане диагноз. В то же время при подозрении на периферическую доброкачественную опухоль легкого морфологическая верификация сложнее и удается реже, а клинико-рентгенологический диагноз значительно чаще, чем при центральных опухолях, остается более или менее предположительным, но недостоверным.

Подозрение на возможное наличие центральной доброкачественной опухоли легкого должно возникать всегда, если лица молодого и среднего возраста жалуются на кашель и кровохарканье. Очень вескими факторами являются длительность этих симптомов, а также возникновение рецидивирующих пневмоний или картины хронического легочного нагноения. Во всех подобных случаях, особенно при одновременных рентгенологических симптомах нарушения вентиляции или воспалительного процесса в легких, необходимы томография легких со срезами через плоскость крупных бронхов и бронхоскопия, которая при выявлении опухоли должна быть закончена биопсией.

По мере улучшения диагностики центральных доброкачественных опухолей легких будет возрастать значение бронхоскопии, которая является единственным достоверным методом распознавания опухоли до появления рентгенологических признаков — нарушения бронхиальной проходимости и вторичных патологических изменений в легочной ткани.

Рентгенотомографическое исследование является главным и позволяет уверенно диагностировать периферическую доброкачественную опухоль или другое доброкачественное образование легкого (кисту, туберкулому, аспергиллему) у 2/3больных. В таких случаях, особенно при диаметре тени менее 2 см, стремление к морфологической верификации диагноза малоцелесообразно. Особо следует заметить опасность катетеризации или пункции в случаях, когда округлая тень в легком является отображением заполненной кисты — бронхогенной, травматической и особенно паразитарной.

Лечение. Больные с доброкачественными опухолями легких, как правило, подлежат хирургическому лечению, и при отсутствии значительного операционного риска опухоли должны быть удалены. Лишь при подозрении на возможность туберкуломы иногда показан пробный курс специфической химиотерапии. Своевременное хирургическое лечение позволяет предупредить развитие необратимых изменений в легком, избежать опасности озлока-чествления доброкачественных опухолей.

Некоторые центральные опухоли, растущие в просвет бронха, можно удалять эндоскопическим путем — через бронхоскоп. Этот способ в основном используют при опухолях на тонкой ножке. Большинство центральных опухолей и все периферические опухоли удаляют путем торакотомии. Во время операции при центральных опухолях, как правило, производят бронхотомию и срочное гистологическое исследование, а при периферических опухолях — пункцию и срочное цитологическое исследование. После подтверждения доброкачественного характера опухоли операцию выполняют в максимально экономном варианте. У больных с центральными опухолями это окончатая или циркулярная резекция бронха, резекция бронха с лобэктомией, лобэктомия. Периферические опухоли удаляют путем энуклеации, краевой или сегментарной резекции легкого, лобэктомии. В случаях поздних операций у больных с центральными опухолями и уже необратимыми изменениями в легком приходится производить пневмонэктомию. По мере улучшения диагностики число таких случаев уменьшается.

Прогноз. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей легких хорошие. Послеоперационная летальность равна 2—3% и относится к вмешательствам в поздних стадиях болезни. Трудоспособность после экономных операций полностью восстанавливается.