FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Эмпиема плевры PDF Печать E-mail
(1 Vote)
Добавил(а) Wobe   
03.08.11 09:52

эмпиема плеврыЭмпиема плевры (гнойный плеврит) — острое гнойное воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. В зависимости от возбудителя плеврит может быть неспецифический (стафилококковой, стрептококковой, смешанной и другой природы) и специфический (туберкулезный).

Различают также первичную и вторичную эмпиему плевры. Первичная эмпиема может возникнуть при проникающих ранениях грудной клетки. Вторичная эмпиема чаще развивается в результате перехода гнойного процесса с легкого, грудной стенки, перикарда, средостения, поддиафрагмального пространства. При этом основными первичными заболеваниями обычно являются пневмония, абсцесс, каверна или нагноившаяся киста в легком, распадающаяся опухоль, остеомиелит ребер, перикардит, медиастинит. Реже вторичная эмпиема плевры возникает метастатическим путем (гематогенным и лимфогенным) при ангине, остром аппендиците, гематогенном остеомиелите, а также при сепсисе.

Туберкулезная эмпиема является осложнением туберкулеза легких. Переход туберкулезного процесса на плевру возможен контактным, лимфогенным и гематогенным путем. При наличии субплеврально расположенных каверн или казеозных очагов эмпиема может возникнуть при прорыве каверны или очага в плевральную полость.

Эмпиема плевры является также одним из наиболее тяжелых осложнений различных внутригрудных операций, в первую очередь на легких и пищеводе.

В клинической практике чаще наблюдаются эмпиемы плевры при пневмонии — парапневмонические, после пневмонии — мета-пневмонические и эмпиемы при абсцессах легкого в результате их прорыва в полость плевры или проникновения инфекции лимфогенным путем.

По клиническому течению эмпиемы плевры принято подразделять на острые и хронические. Острые эмпиемы длятся 2—3 мес. При более длительном течении эмпиемы называют хроническими.

Патологическая анатомия. В случаях острой эмпиемы плевральные листки гиперемированы, инфильтрированы, отечны, мезотелиальный покров исчезает. В полости плевры скапливается гнойный экссудат, на плевре появляются наложения фибрина. В местах соприкосновения париетальной и висцеральной плевры начинают развиваться спайки.

При затянувшемся течении эмпиемы (более 2 мес) в плевре и в толще фибринозных наложений появляются волокна соединительной ткани. Наружные слои висцеральной плевры постепенно уплотняются, становятся толще. Затем уплотняется также и внутренний слой висцеральной плевры. Образуется панцирь, покрывающий легкое и препятствующий его расправлению. Этот панцирь бывает белесоватого цвета, иногда содержит включения извести. Со стороны полости плевры он обычно покрыт фибрином. Процесс фиброза имеет тенденцию распространяться в сторону легкого по меж-дольковым перегородкам, по ходу сосудов и бронхов. Постепенно может развиться так называемый плеврогенный цирроз, степень которого во многом зависит от распространенности, характера и длительности эмпиемы. Аналогичные изменения париетальной плевры вызывают ее утолщение, которое в 2—3 раза превышает утолщение висцеральной плевры. В межреберных мышцах происходят дистрофические и некробиотические изменения. При длительном течении эмпиемы межреберные промежутки суживаются, соответствующая половина грудной стенки постепенно западает.

Толщина плевры при хронической эмпиеме неодинакова в различных участках. Самая большая толщина (до 2—3 см) бывает в области перехода висцеральной плевры в париетальную и в диафрагмальных синусах.

При туберкулезной эмпиеме поверхность плевральных листков в большинстве случаев покрыта казеозными массами.

Сочетание анатомических изменений у больных с хронической эмпиемой плевры приводит к своеобразному синдрому в виде фиброзно измененных, ригидных плевры, легкого и грудной стенки. Наиболее типичным осложнением эмпиемы плевры бывает прорыв гноя через грудную стенку или легкое с образованием плевро-торакального или плевро-бронхиального свища.

Диагностика. Клинические проявления острой эмпиемы плевры характеризуются болью в боку, одышкой, подъемом температуры до 38—39 °С. Обычно, как и при других острых нагноительных процессах, вечерняя температура выше утренней на 2—3°С. В крови лейкоцитоз достигает 20—30 109/л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличивается до 40—70 мм/ч.

При физикальном исследовании больного обнаруживают ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки во время дыхания, притупление перкуторного звука в зоне расположения экссудата. Дыхательные шумы бывают резко ослабленными или вообще не прослушиваются. Рентгенологически на стороне эмпиемы определяется интенсивное затемнение, средостение смещается в противоположную сторону. При пункции плевральной полости получают гнойную жидкость, в которой при бактериологическом исследовании обнаруживают неспецифическую или специфическую микробную флору.

В случаях прорыва в плевральную полость абсцесса легкого или туберкулезной каверны состояние больных может резко ухудшиться. Усиливается кашель, увеличивается количество мокроты. При этом откашливается содержимое плевральной полости, в которой над жидкостью скапливается воздух. Перкуторный звук приобретает коробочный оттенок, дыхание остается ослабленным. Рентгенологически верхняя граница экссудата становится горизонтальной независимо от положения тела больного. Над уровнем жидкости определяется воздушная полость — это картина пиопневмоторакса. В зависимости от степени коллапса легкого различают ограниченный, субтотальный и тотальный пиопневмоторакс.

Эвакуация гноя из плевральной полости, как правило, улучшает состояние больных и приводит к расправлению легкого. Ликвидируются явления гнойной интоксикации, температура и картина крови нормализуются и может наступить полное выздоровление.

Однако у ряда больных, главным образом в случаях поздно начатого и недостаточно активного лечения, острая эмпиема плевры переходит в хроническую. В ее поддержании большую роль играют бронхоплевральные свищи, которые препятствуют расправлению легкого и способствуют постоянному поступлению инфекции в плевральную полость. У больных с хронической эмпиемой плевры грудная стенка на стороне эмпиемы западает и уплощается, межреберья суживаются, дыхательная подвижность резко уменьшается. Постепенно развивается сколиоз. При длительном, иногда многолетнем, течении болезни возникают истощение, легочная и сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов.

Диагноз эмпиемы плевры основывается на данных анамнеза, физикального, рентгенологического и лабораторного исследований, а также на результате пункции плевральной полости.

Пункцию обычно производят в положении больного сидя. Место пункции заранее определяют на основании физикального исследования и рентгенологических данных. Всегда стараются удалить возможно большее количество плеврального содержимого. Заканчивают пункцию промыванием плевральной полости антисептическим раствором фурацилина 1 : 5000 или растворами антибиотиков. Во время пункции для диагностики бронхоплеврального свища можно ввести в плевральную полость краску — 1% раствор метиленового синего. При наличии свища мокрота будет окрашена в синий цвет.

Полученную при пункции жидкость подвергают специальным исследованиям: цитологическому, бактериологическому, бактериоскопическому, определяют содержание белка.

У больных с хронической эмпиемой плевры для уточнения размеров и формы полости иногда производят контрастное рентгенологическое исследование — плеврографию. Предварительно путем пункции по возможности максимально удаляют экссудат, а затем вводят в полость 30—40 мл водорастворимого рентгеноконтрастного вещества. Рентгенограммы производят в разных проекциях и при различных положениях больного. После окончания исследования контрастное вещество удаляют.

При наличии плевроторакальных свищей анатомические особенности полости эмпиемы устанавливают фистулографией. В случаях одновременного наличия бронхоплеврального свища получают фистулобронхограмму — ретроградную бронхограмму.

С целью выяснения состояния коллабированного легкого у больных с хронической эмпиемой, главным образом при решении вопроса о хирургическом лечении, пользуются бронхографией и селективной ангиопульмонографией. Бронхографией можно установить деформацию бронхов, их сужение, наличие бронхоэктазов и бронхоплевральных свищей, а селективной ангиопульмонографией — состояние артериальной системы легкого.

Из функциональных методов исследования, необходимых для оценки состояния дыхания и кровообращения, наиболее важное значение имеет спирография, электрокардиография, а также регионарное определение вентиляции и кровообращения в каждом легком с помощью радионуклидных методов.

Лечение эмпиемы плевры обычно начинают с отсасывания гноя из плевральной полости, т. е. аспирационным методом. В дальнейшем, при недостаточной эффективности аспирационного метода, может возникнуть необходимость в хирургическом лечении. Существенное значение всегда имеет одновременная общеукрепляющая, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия (дыхательная гимнастика, витаминизированная пища, инфузионная терапия, антибиотики).

Аспирацию экссудата производят либо через достаточно толстую иглу, либо через катетер, который может оставаться в плевральной полости длительное время.

При лечении пункциями отсасывают по возможности весь экссудат. При наличии густого гноя, пленок фибрина или казеозных масс полость промывают раствором фурацилина 1:5000 или риванола 1:2000 и затем вводят в нее протеолитические ферменты — трипсин или химопсин в дозе 20—30 мг. Хороший эффект оказывает введение стрептазы (250000-300000 ЕД). Наряду с ферментами в полость плевры вводят растворы антибиотиков, которые подбирают с учетом характера и чувствительности выделенной из экссудата микробной флоры. У больных с острым гнойным плевритом такое лечение обычно уже через 2—3 нед приводит к прекращению накопления экссудата в плевральной полости, улучшению общего состояния, ликвидации явлений интоксикации и в конечном итоге к выздоровлению.

В случаях острого пиопневмоторакса лечение пункциями часто оказывается неэффективным или малоэффективным, и в плевральную полость лучше сразу же ввести пластмассовый катетер. Место введения катетера (ближе к дну полости эмпиемы) намечают во время рентгеноскопии и уточняют пункцией полости. Через катетер целесообразно 1—2 раза в сутки промывать полость эмпиемы антисептическими растворами, а затем вводить в нее протеолитические ферменты и антибиотики. Однако это возможно лишь в тех случаях, когда у больного во время промывания не возникает кашля, т. е. жидкость через свищ не попадает в бронхиальное дерево.

При остром пиопневмотораксе с небольшими бронхоплевральными свищами легкое в результате аспирационного лечения обычно постепенно расправляется, свищи заживают и эмпиема ликвидируется. При больших бронхоплевральных свищах легкое расправляется редко, и при неэффективном аспирационном лечении в течение 2—3 мес приходится ставить вопрос об оперативном вмешательстве. Операция показана также при явно определяемых абсцессе или каверне в коллабированном легком, при хронической эмпиеме, когда добиться расправления легкого консервативными методами уже невозможно.

Наиболее целесообразным вариантом операции при острой эмпиеме плевры является межреберная торакотомия с тщательным удалением гноя и фибрина, хорошим многократным промыванием полости с использованием антисептиков и протеолитических ферментов и введением двух дренажей для последующего закрытого лечения. При этом через один дренаж капельно вливают растворы антибиотиков или антисептиков, а через второй постоянно аспирируют плевральное содержимое.

Типичная операция при острой эмпиеме, ранее широко применявшаяся, заключается в резекции 3—4 ребер на протяжении 12—15 см с образованием в грудной стенке широкого «окна» в плевральную полость; удаляют гной, пленки фибрина и заполняют полость большими марлевыми тампонами, смоченными антисептическим раствором, антибиотиками или мазью Вишневского. При благоприятном клиническом течении стараются не удалять тампоны возможно дольше — до 10—12 дней. В дальнейшем тампоны меняют, постепенно уменьшая их количество и величину по мере уменьшения полости за счет западения грудной стенки, развития грануляционной ткани и расправления легкого. У некоторых больных, главным образом с небольшими полостями, такая операция может привести к полному излечению. Однако в большинстве случаев удается добиться лишь уменьшения полости, но не ее ликвидации. Для ликвидации остаточной полости приходится производить дополнительную торакопластику и мышечную пластику.

Излечение хронической эмпиемы плевры достигается только хирургическим путем. Наиболее эффективной операцией является полное удаление мешка эмпиемы — плеврэктомия с декортикацией легкого. Такая операция приводит к расправлению легкого и улучшает функцию дыхания. Выполняется она одномоментно и не сопровождается тяжелой деформацией грудной клетки. При необходимости удаление мешка эмпиемы сочетают с различными вариантами резекции легкого. У ряда больных полное удаление мешка эмпиемы с попыткой удаления легкого противопоказано из-за плохого общего состояния, тяжелых расстройств дыхания и кровообращения, малых шансов на расправление легкого вследствие пневмофиброза. В таких случаях для ликвидации эмпиемы и остаточной плевральной полости обычно применяют этапную торакопластику.