FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Геморрагический шок PDF Печать E-mail
(1 Vote)
Добавил(а) Wobe   
19.03.11 17:10

геморрагический шокГеморрагический шок — общая реакция организма в ответ на внешнее или внутреннее кровотечение. Острый дефицит циркулирующей крови, превышающий 35—50% ее объема, приводит к немедленной смерти без симптомов шока. Внезапная потеря 25—35% циркулирующей крови вызывает тяжелый шок, который без лечения может привести к смертельному исходу. Потеря 15—20% объема крови может восполниться самостоятельно без появления классических симптомов шока.

Выделяют следующие стадии геморрагического шока: компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса), декомпенсированный обратимый шок и необратимый шок.

Патофизиология. При геморрагическом шоке начинают действовать защитные механизмы: 1) повышается тонус симпатической системы с повышением уровня катехоламинов крови, под влиянием которых а-рецепторы сокращают сосуды в пределах так называемых шоковых зон; возникает централизация кровообращения; 2) в шоковые зоны поступает внеклеточная жидкость; 3) под влиянием адреналина происходит самопереливание крови из системы с низким давлением (вены, правая часть сердца, легочный круг) в систему высокого давления (левый желудочек сердца, артерии, капилляры); 4) активируется система ренин — ангиотензин—альдостерон, что приводит к усилению абсорбции натрия и воды в почечных канальцах и увеличению ОЦК; 5) под влиянием барорецепторов дуги аорты и сонных артерий, хеморецепторов в ишемизированных тканях уменьшается вредное влияние блуждающего нерва на сердце; 6) под влиянием повышенного уровня адреналина крови мобилизуются запасы гликогена печени, который превращается в глюкозу; 7) в ответ на метаболический ацидоз учащается дыхание.

Диагностика. При компенсированном геморрагическом шоке дефицит ОЦК компенсируется функциональными приспособительными механизмами сердечно-сосудистой системы. Сознание больного сохранено. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Пульс слабого наполнения. АД обычно не снижается. ЦВД и диурез снижены. При декомпенсированном обратимом шоке начинается снижение АД. Больной становится заторможенным, а иногда беспокойным. Появляется одышка. На фоне бледности кожных покровов отмечается цианоз слизистых оболочек. Выражена олигурия, возникающая на фоне снижения почечного кровотока (преренальная олигурия). Нарастает метаболический ацидоз. Появляются изменения ЭКГ, свидетельствующие о диффузном нарушении питания миокарда. При необратимом шоке сознание чаще отсутствует, АД не определяется, появляется мраморный вид кожных покровов. Анурия. Углубляется ацидоз.

При определении стадии геморрагического шока известную пользу приносит индекс шока Алговера.

Лечение геморрагического шока включает: 1) инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ); 2) устранение дыхательной и сердечнососудистой недостаточности; 3) выполнение при необходимости оперативных вмешательств.

Общим принципом ИТТ при геморрагическом шоке является сочетанное применение плазмозаменителей, солевых растворов и крови. Показана умеренная гемодилюция с обязательным избыточным по отношению к суммарной кровопотере объемом вливаний. Степень избыточного переливания должна быть прямо пропорциональна тяжести шока, кровопотере и особенно времени с момента ранения (кровотечения) до начала ИТТ. Основной компонент ИТТ — переливание крови. Однако для максимального ускорения начала ИТТ и быстрого восполнения дефицита ОЦК необходимо применять плазмозаменители. Эффективны препараты декстрана — полиглюкин, реополиглюкин. При этом необходимо учитывать, что чем меньше молекулярная масса декстрана, тем быстрее он выводится почками, поэтому реополиглюкин (реомакродекс) восполняет ОЦК кратковременно, хотя и очень быстро. Полиглюкин (макродекс) циркулирует в сосудистом русле в течение 6 ч и более. Количество введенных препаратов не должно превышать 1,2 л.

Наиболее распространенными кристаллоидными растворами являются изотонический и Рингера. Естественная и управляемая гемодилюция до уровня 30—25% гематокрита при условии поддержания ОЦК на безопасном уровне переносится пострадавшими удовлетворительно. Основными гемодилютантами могут быть (на 1 кг массы тела): полиглюкин — 3—7 мл, реополиглюкин, желатиноль — 6—7 мл, полидез, гемодез — 4—5 мл. Наиболее целесообразно применение полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза в равных количествах. Перспективно применение средств для парентерального питания на основе аминокислот (полиамин), а также жировых эмульсий. Переливание крови должно производиться только при снижении гематокрита ниже 30% или когда потеря крови превышает 25% ее объема. Для быстрой и эффективной ИТТ необходима катетеризация центральных вен — верхней или нижней полой.

Уровень ЦВД ниже 50 мм вод. ст. следует считать признаком выраженной гиповолемии. Повышение ЦВД выше 120 мм вод. ст. позволяет предполагать недостаточную сократительную способность миокарда. В таких случаях необходимо применять сердечные гликозиды (до 4 мл коргликона в сутки), панангин (10—20 мл), оротат калия, витамины (особенно витамин В12 до 400 мкг в сутки), глюкокортикоиды и кокарбоксилазу. Введение растворов глюкозы с инсулином и анаболических стероидов позволяет значительно улучшить обменные процессы в организме. Общий темп инфузии должен быть таким, чтобы восполнить дефицит ОЦК на 70—80% в течение первого часа. Велика опасность переливания очень больших доз крови — 2—3 л и более. В таких случаях иногда возникает синдром «гомологичной крови», реальна угроза гиперкалиемии, интоксикации цитратом, нарушения свертываемости.

Операции при геморрагическом шоке необходимо проводить только на фоне противошоковых мероприятий, в первую очередь в/в введения крови и плазмозаменителей. Кровь, собранную при кровотечении из полости плевры или из брюшной полости при отсутствии повреждений половых органов, следует подвергать реинфузии. Вмешательство должно быть наиболее простым; щадящим и преследовать главную цель — окончательную остановку кровотечения.