FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Гнойные заболевания костей — острый гематогенный остеомиелит PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
26.06.11 09:40

гнойные заболевания костейОстеомиелит — инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением костной ткани, при котором в патологический процесс вовлекаются не только костный мозг, но и компактная часть кости, надкостница и нередко окружающие мягкие ткани. В зависимости от пути проникновения инфекции различают остеомиелит гематогенный, при котором эндогенная гнойная инфекция гематогенным путем проникает в костную ткань, и негематогенный, при котором в кость проникает экзогенная инфекция.

Негематогенный остеомиелит возникает после открытых переломов, огнестрельного ранения, после металлоостеосинтеза при переломах, после ортопедических операций, радиационного облучения и при распространении гнойного воспаления с окружающих кость тканей или органов.

Острый гематогенный остеомиелит. Различают 3 формы острого гематогенного остеомиелита: а) токсическую, б) септикопиемическую, в) местную.

Токсическая форма (молниеносная) характеризуется преобладанием резко выраженной септической интоксикации, которая возникает с первых часов заболевания, быстро прогрессирует и приводит к летальному исходу в первые несколько суток. При этом клинически местные изменения в кости и окружающих мягких тканях не успевают развиться.

Септикопиемическая форма, или тяжелая, характеризуется ранним появлением остеомиелитических очагов одновременно в нескольких костях. Нередко почти одновременно обнаруживаются абсцессы в легких, печени, почках и других органах, что обусловливает очень тяжелое течение заболевания и нередко летальный исход. Гнойно-деструктивный процесс в костях сопровождается аналогичными изменениями в других пораженных органах. Часто определяемая бактериемия обусловливает появление новых остеомиелитических очагов в течение болезни.

Местная форма острого гематогенного остеомиелита протекает клинически легче: интоксикация выражена слабее, обычно выявляется один гнойно-деструктивный очаг в кости. Местные воспалительные изменения превалируют над общими проявлениями. Эта форма остеомиелита часто становится хронической.

В связи с широким применением антибиотиков гематогенный остеомиелит у взрослых в последние годы встречается редко. Как правило, это рецидив перенесенного в детстве воспалительного процесса. Чаще поражает лиц мужского пола. При гематогенном остеомиелите поражаются главным образом длинные трубчатые кости, чаще бедренная и большеберцовая. На третьем месте стоит плечевая кость, далее малоберцовая, лучевая, локтевая кости и ключица. Чаще страдает отдел кости, который больше участвует в росте конечности в длину (нижняя треть бедренной и верхняя треть большеберцовой кости).

Этиология. Стафилококк значительно преобладает среди других возбудителей. В возникновении гематогенного остеомиелита играют роль предшествующие болезни (острые заболевания дыхательных путей, ангина, воспаление среднего уха, энтерит, гнойные заболевания мягких тканей и др.). Из первичного очага (фурункул, карбункул, флегмона, панариций и др.) микробы попадают в костный мозг через ток крови.

Патологическая анатомия характеризуется сочетанием процессов разрушения и новообразования кости. Воспалительный процесс в значительной степени протекает в сосудах, костном мозге и окружающих мягких тканях. В одном или нескольких участках метафиза, эпифиза или реже диафиза развивается реактивное воспаление. Вскоре развиваются тромбартерииты и тромбофлебиты и вследствие этого некроз костной ткани с последующим гнойным расплавлением. Воспалительный процесс с губчатой ткани метафиза и костномозгового канала переходит на корковый слой и надкостницу, а при локализации в эпифизе распространяется на суставы. По мере скопления гноя надкостница отслаивается с последующим формированием поднадкостничного абсцесса. Надкостница перфорируется гноем и разрушается, гной изливается между мышцами, образуя межмышечные скопления и затеки. В дальнейшем гной прорывается в подкожную клетчатку, вызывая подкожную флегмону и абсцесс. В воспалительный процесс вовлекается кожа и гной прорывается наружу, чаще, однако, гнойник значительно раньше опорожняется разрезом. Гной может проникнуть и в сустав с последующим развитием гнойного артрита.

Некротизированный участок кости — секвестр — становится инородным телом и вызывает реактивное воспаление.

Срок образования секвестров зависит от выраженности воспалительного процесса: чем острее протекает остеомиелит, вирулентнее инфекция, выше реактивность больного, а также чем меньше очаг поражения, тем быстрее развивается секвестрация. Обычно секвестры отторгаются через несколько недель, а большие секвестры — через несколько месяцев.

Диагностика. Острый гематогенный остеомиелит начинается внезапно. Продромальный период нередко длится несколько часов и выражается в общей слабости, бледности, головной боли, бессоннице, отсутствии аппетита, боли при надавливании или нагрузке на кость. Вскоре в пораженной конечности появляется спонтанная боль, сверлящая или стреляющая. Малейшее движение больной конечности усиливает боль. Боль держится несколько дней и уменьшается после вскрытия поднадкостничного гнойника разрезом или прорыва его в окружающие мягкие ткани.

В более тяжелых случаях (септикопиемическая форма) появляется бред, нарушается сознание; у маленьких детей бывают судороги, иногда симптомы раздражения мозговых оболочек. Лицо становится бледным, губы цианотичными. При тяжелом, особенно затяжном течении отмечаются желтушность склер и кожи, точечные кровоизлияния в кожу.

Температура тела повышается до 38—39 °С (постоянная или ремиттирующая с размахом 1—2 °С), в тяжелых случаях до 40 °С и выше.

В начальном периоде на месте первичного поражения кости можно обнаружить припухлость мягких тканей. Иногда болезненность и припухлость сразу распространяются по всей конечности. Конечность постепенно или очень быстро увеличивается в объеме на более или менее значительном протяжении. Кожа в области припухлости вначале не изменена. При пальпации определяют местное повышение температуры и диффузную инфильтрацию тканей, сливающуюся с костью, а также локализованную болезненность кости, которая дает возможность определить очаг начинающегося остеомиелита. При поражении бедра, плеча и других частей тела, где кость закрыта толстым слоем мышц, вначале трудно заметить изменение очертаний исследуемой области. После прорыва поднадкостничного гнойника в окружающие мягкие ткани происходит скопление гноя в них. Опухание конечности становится заметным, кожа приобретает более напряженный и лоснящийся вид. Увеличиваются и регионарные лимфатические узлы, иногда развивается также лимфаденит. Боль в пораженной конечности приводит к рефлекторному сокращению мышц, развитию сгибательной контрактуры и нарушению функции конечности. Наблюдаются значительный лейкоцитоз, до 15- 109/л, а в тяжелых случаях до 20 - 109/л - 30- 109/л и выше. Увеличивается количество нейтрофилов до 70 — 80% и выше, токсическая зернистость нейтрофилов, гипохромная анемия, анизоцитоз и пойкилоцитоз. СОЭ повышена, нередко до 60 мм/ч и более. В моче белок, цилиндры и эритроциты, при присоединении пиелонефрита лейкоциты и бактерии. В отдельных случаях (при длительном процессе) возникает амилоидоз почек.

Посевы крови в диагностике острого гематогенного остеомиелита имеют известное значение, однако далеко не решающее.

На рентгенограммах первые признаки острого гематогенного остеомиелита появляются через 1—3 нед и определяются в метафизе в виде смазанности рисунка кости, разволокнения костных перекладин. В дальнейшем определяется чередование участков разрежения и уплотнения кости, намечаются новообразовательные процессы, главным образом в виде периостита.

Дифференциальный диагноз. Гематогенный остеомиелит следует дифференцировать от ревматизма, поражения костей при тифе, туберкулеза, сифилиса и саркомы костей, остеобластокластомы.

Лечение комплексное, хирургическое и консервативное. Объем хирургического лечения во многом зависит от флегмонозных изменений мягких тканей. При параоссальной флегмоне необходимо вскрытие ее с рассечением надкостницы на всем протяжении очага поражения и трепанацией кости. Операция заканчивается дренированием раны. Обязательна хорошая иммобилизация конечности. В настоящее время оптимальным хирургическим методом считается раннее декомпресивное дренирование кости путем нанесения нескольких фрезевых отверстий в области остеомиелитического очага после рассечения мягких тканей. Через эти перфорационные каналы вводятся дренажи во внутрикостный гнойник и осуществляется активная его санация с использованием вакуума или чаще длительного промывного дренирования растворами антисептиков (хлоргексидин, фурацилин, риванол и др.). Промывание очага продолжается не менее 7—10 сут и прекращается после ликвидации острого процесса и улучшения общего состояния больного.

Широкая трепанация кости при остром гематогенном остеомиелите не рекомендуется в связи с опасностью генерализации гнойного процесса — появления отдаленных септикопиемических метастазов.

Консервативное лечение включает антибиотикотерапию, иммунную терапию, дезинтоксикационные мероприятия, коррекцию обменных процессов и др. Антибиотикотерапию целесообразно проводить остеотропными антибиотиками (линкомицин, морфоциклин, фузидин, гентамицин и др.). Наиболее эффективно их внутрикостное и регионарное (внутриартериальное и внутривенное) введение. Антибиотики назначают в зависимости от результатов антибиотикограмм, определяемых через каждые 5—7 дней.

Иммунная терапия включает в первую очередь препараты пассивной иммунизации: гипериммунную стафилококковую плазму, стафилококковый гамма-глобулин, которые сочетаются со стафилококковым анатоксином, бактериофагом, препаратами неспецифической иммунной терапии — продигиозаном, лизоцимом, метилурацилом, десенсибилизирующими средствами.

Длительная инфузионная терапия в зависимости от целей включает различные препараты : гемодез, реополиглюкин, белковые плазмозаменители, переливание крови, альбумина, протеина, плазмы и др.

Успех лечения в значительной степени зависит от ранних сроков декомпрессионного дренирования костномозгового канала с активной санацией остеомиелитического очага.