FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Ишемическая болезнь и другие заболевания сердца PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
03.08.11 09:52

Ишемическая болезнь сердцаИшемическая болезнь сердца (ИБС) (синоним: коронарная болезнь сердца) представляет собой острое или хроническое заболевание, возникающее вследствие уменьшения или прекращения кровоснабжения миокрада в связи с поражением в системе коронарных артерий. Это определение ВОЗ (1969) отражает основной механизм развития ИБС — несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью доставки его через коронарные артерии.

Классификация (ВОЗ). Выделены следующие основные формы ишемической болезни сердца: 1) острый инфаркт миокарда; 2) другие острые и подострые формы; 3) хроническая форма. Стенокардия как основной симптом заболевания в свою очередь подразделяется на стабильную и нестабильную.

Стабильная стенокардия представлена двумя основными формами: а) стенокардия напряжения; б) стенокардия покоя и напряжения. Появление приступов стенокардии покоя указывает на ухудшение течения заболевания, свидетельствуя о недостаточной доставке кислорода миокарду в условиях покоя. Нестабильная стенокардия занимает промежуточное положение между хронической ИБС и острым инфарктом миокарда. Характерная особенность этой формы — нестабильность коронарного кровообращения по клиническим и ЭКГ-признакам с преходящими ишемическими изменениями. У 20—40% больных нестабильная стенокардия трансформируется в инфаркт миокарда.

Частота ИБС приобрела за последние десятилетия характер эпидемического заболевания в большинстве стран мира, а смертность от нее занимает первое место среди всех остальных причин. В США от ИБС и ее осложнений ежегодно умирает более 600000 человек. Распространенность болезни, как и смертность, особенно велики среди мужчин в возрасте от 45 до 65 лет; у женщин заболевание начинается на 10—15 лет позднее, чем у мужчин. Наиболее частая причина смерти — инфаркт миокарда и его осложнения.

Этиология и патогенез. ИБС, как правило, развивается при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий. У 92—94% больных на вскрытии обнаружены атероскле-ротические изменения коронарных артерий, а результаты прижизненной селективной коро-нарографии показывают, что сужения разной степени выявляются у 85% больных с клинической картиной заболевания. Развитие атеросклероза в венечных артериях имеет те же закономерности, что и в других отделах сосудистой системы. Начальные атеросклеротические изменения появляются уже в возрасте 15—20 лет, а в 40—45 лет они бывают значительно выражены, причем у 3/4 больных наблюдается сужение только одной коронарной артерии более чем на 75% просвета. Особенностями атеросклеротического поражения венечных артерий являются: 1) локализация в области проксимальных отделов крупных, субэпикардиально расположенных ветвей коронарных артерий; 2) сегментарный характер поражения сосуда на протяжении 1—5 см; 3) сохранение удовлетворительной или хорошей проходимости сосуда дистальнее зоны поражения.

Этиологическими факторами ИБС могут служить различные патологические процессы: эмболия тромботическими массами, расслаивающая аневризма аорты со сдавлением устьев коронарных артерий. Все эти разнообразные по своей природе патологические процессы и в первую очередь атеросклероз вызывают нарушение кровотока по венечным артериям и лежат в основе патогенеза заболевания.

Патологическая анатомия. Венечные артерии претерпевают изменения, характерные для различных стадий развития атеросклеротического процесса: от субинтимальных липидных отложений до резко суживающих просвет сосуда бляшек и тромбоза с полной окклюзией сосуда. По частоте поражения на первом месте стоит передняя нисходящая артерия, на втором — правая коронарная артерия, на третьем — огибающая ветвь левой коронарной артерии и далее следует ствол левой коронарной артерии. У 75% больных наблюдается множественное атеросклеротическое поражение венечных артерий. Проходимость русла коронарных артерий дистальнее сужения сохранена в 88% наблюдений, но при множественных поражениях анатомические условия для реконструктивных операций на всех измененных коронарных артериях имеются только в 30% случаев. Причина этого — неравномерность распространения и развития атеросклероза по ходу сосуда в дистальном направлении. При диабете и выраженной гипертонии дистальные отделы коронарных артерий чаще бывают поражены атеросклерозом.

Миокард претерпевает морфологические изменения в зависимости от формы и стадии ИБС. В острых стадиях инфаркта миокарда наблюдаются очаги некроза различных размеров, постепенно замещающиеся рубцовой тканью с развитием постинфарктного кардиосклероза. Осложнениями острого инфаркта являются: разрыв межжелудочковой перегородки и образование ее дефекта; разрыв наружной стенки левого желудочка с кровотечением в перикард и тампонадой; некроз папиллярной мышцы, ведущий к недостаточности митрального клапана; аневризма левого желудочка. Кардиосклероз может развиться без предшествующего инфаркта вследствие нарушения кровоснабжения миокарда при резко выраженном сужении венечных артерий сердца — атеросклеротический кардиосклероз. Наряду с процессами склероза и фиброза миокарда наблюдается компенсаторная гипертрофия миокарда.

Патофизиология ишемии миокарда. Сердце снабжается кровью правой и левой венечными артериями. Кровоток по этим сосудам составляет в среднем 80 мл/мин на 100 г вещества миокарда. Основные особенности миокардиального кровотока и метаболизма: 1) большая часть крови поступает в миокард во время диастолы; 2) внутримио-кардиальное давление во время систолы наиболее высоко в субэндокардиальных слоях левого желудочка, а диаметр перфорирующего миокарда сосуда мал, что увеличивает сопротивление кровотоку; 3) в норме мышца сердца экстрагирует 75 % кислорода, и дальнейшее увеличение поступления кислорода может быть достигнуто только за счет роста коронарного кровотока, чему препятствует стеноз венечной артерий при атеросклерозе. Необходимость увеличения потребления кислорода определяется многочисленными факторами: физическая нагрузка, стресс, тахикардия, тонус миокарда и др. При отсутствии возможности обеспечить поступление достаточного количества крови развивается дисбаланс и возникает ишемия миокарда.

Сужение венечной артерии играет роль в уменьшении кровотока в том случае, когда оно достигает 75% просвета и более. В этих условиях всякое повышение потребности в увеличении кровотока, как, например, физическая нагрузка, не может быть реализовано и следствием является ишемия миокарда.

В клинических условиях время перехода обратимых ишемических изменений в инфаркт варьирует в широких пределах, что зависит от многих факторов: а) быстроты развития окклюзии; б) наличия компенсаторных механизмов, главным из которых является коллатеральное кровообращение. В норме в миокарде существует сеть коллатералей, однако кровоток в них невелик, а ретроградное давление составляет 15 мм рт. ст. По мере снижения антеградного кровотока в коронарной артерии вследствие медленно нарастающего стеноза возрастает градиент давления, увеличивается ретроградный кровоток и диаметр коллатералей, которые могут обеспечивать на должном уровне кровоснабжение ишемизированных областей миокарда. Различают внутрисистемные, т. е. в пределах бассейна одной артерии, и межсистемные коллатерали. Последние обеспечивают переток из системы левой венечной артерии в правую или обратно. При быстрой окклюзии (тромбоз, спазм, эмболия коронарной артерии) коллатерали функционально недостаточны и не могут защитить миокард от ишемического некроза - развития инфаркта миокарда.

Диагностика. Основное клиническое проявление ИБС — болевой синдром — стенокардия (грудная жаба). Типичная ангинозная боль возникает в виде приступов, локализуется за грудиной, чаще в верхней ее трети, реже в нижней трети или подложечной области. Боль возникает после нагрузки, длится 3—5 мин и проходит в покое. Наиболее диагностически достоверна реакция на прием нитроглицерина: обычно через 1—2 мин боль стихает или проходит. Могут иметь место и менее типичные проявления стенокардии в виде дискомфорта в груди, ощущения нехватки воздуха, тахикардии, нарушений ритма и чувства страха. Характерна иррадиация боли в одну или обе верхние конечности, под лопатку, в шею.

При прогрессировании атеросклеротического процесса в венечных артериях приступы стенокардии возникают в покое, ночью, при перемене положения тела, во время и после еды. По тяжести клинических проявлений — частоте и выраженности приступов стенокардии — можно судить о степени поражения коронарного русла.

Клиническое течение стенокардии волнообразно. Периоды относительно стабильного состояния могут меняться переходом в более тяжелую форму — нестабильную стенокардию. Диагностическими критериями нестабильной стенокардии служат следующие признаки: 1) резкое обострение привычной стенокардии, возникновение приступов продолжительностью 15—20 мин при отсутствии провоцирующих факторов; 2) возникновение приступов длительностью 15—20 мин и больше у лиц, не страдавших ранее стенокардией; 3) слабо выраженный эффект или его отсутствие от применения нитроглицерина; для купирования приступа приходится прибегать к наркотикам или нейролептанальгетикам; 4) преходящая ишемия миокарда по ЭКГ-признакам: депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, но отсутствие патологического зубца Г; 5) нормальный или слегка повышенный уровень ферментов в крови, отсутствие лейкоцитоза и увеличения СОЭ.

Выделены следующие группы больных с нестабильной стенокардией: а) впервые возникшая — от нескольких дней до 3 мес; б) стенокардия после перенесенного инфаркта миокарда как в остром, так и подостром периоде; в) нестабильная стенокардия на фоне хронического течения заболевания; г) предынфарктная стенокардия (состояние угрожающего инфаркта миокарда).

Стенокардия типа Принцметала — вариантная форма, для которой характерны приступы боли в покое, часто ночью, и отсутствие приступов в ответ на нагрузку. Приступы стенокардии Принцметала обусловлены тяжелым спазмом венечных артерий и часто сопровождаются признаками субэпикардиаль-ного повреждения миокарда по данным ЭКГ.

Инфаркт миокарда — проявление острого расстройства коронарного кровообращения с некрозом зоны миокарда разной локализации. Клинические проявления складываются из ряда симптомов: острая продолжительная боль за грудиной; нарушения ритма; изменения гемодинамики и симптомы сердечной недостаточности.

Кардиогенный шок при инфаркте миокарда представляет одну из острых форм недостаточности кровообращения, обусловленную поражением значительной массы миокарда и дополнительными факторами, к которым относятся нарушение ритма, периферические сосудистые реакции, снижение органного кровотока в печени, почках, головном мозге. Основные клинические симптомы шока: снижение систолического АД до 80 мм рт. ст.; бледность и похолодание кожных покровов; олигурия менее 20 мл/ч или анурия; заторможенность и спутанность сознания.

Сердечная недостаточность является частым клиническим симптомом ИБС. При острых формах ИБС сердечная недостаточность, преимущественно левожелудочковая, начинается как кардиальная астма, отек легких. При хронических формах ИБС недостаточность кровообращения нарастает постепенно вследствие крупноочагового кардиосклероза, постинфарктной аневризмы левого желудочка, постинфарктной митральной недостаточности. При постинфарктном дефекте межжелудочковой перегородки быстро нарастающая недостаточность кровообращения — основной симптом.

При неосложненных формах ИБС стенокардия является основным симптомом, и данные физикального исследования чрезвычайно скудны: осмотр, аускультация, пальпация не выявляют каких-либо отклонений от нормы. Во время приступа может возникнуть патологический III тон. Систолический шум указывает на дисфункцию папиллярной мышцы, нередко он выслушивается при кардиосклерозе. Грубый систолический шум, возникший в первые дни острого инфаркта миокарда, является следствием постинфарктной митральной недостаточности или разрыва межжелудочковой перегородки. Для последнего характерен шум с эпицентром у правого края грудины, тогда как шум митральной недостаточности проводится в подмышечную впадину слева. В целом при объективном исследовании больного необходимо обращать внимание на уровень АД, нарушения ритма, наличие шума над сердцем и крупными сосудами. Все эти данные позволяют составить представление о признаках атеросклероза вообще и поражении сердца.

На ЭКГ в покое — недостаточность коронарного кровообращения при различных формах ИБС, нарушения ритма и проводимости, повреждения и некрозы миокарда. Вместе с тем у многих больных ЭКГ в покое может быть нормальной. Электрокардиография в условиях физической нагрузки (велоэргометрия) выявляет коронарную недостаточность в связи с отсутствием необходимого коронарного резерва. Критериями положительной пробы с нагрузкой считают подъем интервала ST в стандартных отведениях более чем на 1 мм, а в грудных отведениях — более чем на 2 мм.

Рентгенологическое исследование при ИБС не выявляет каких-либо специальных симптомов. Оно важно для диагностики аневризмы сердца и сердечной недостаточности как проявления осложнений ИБС (застой в малом круге, расширение полостей сердца, отек легких).

Селективная коронарография является наиболее точным методом топической диагностики атеросклеротического поражения венечных артерий сердца, позволяя определить степень сужения и его локализацию, состояние периферического русла венечных артерий и состояние коллатерального кровообращения.

Селективная коронарография показана как заключительная диагностическая процедура при отборе больных с ИБС на операцию. Кроме того, она показана больным с подозрением на врожденную аномалию венечных артерий сердца, при постинфарктной аневризме левого жедулочка или другом осложнении инфаркта — дефекте межжелудочковой перегородки. Особенно необходима коронарография при подозрении на стеноз ствола левой коронарной артерии. У больных ИБС, перенесших фибрилляцию сердца, коронарография необходима для уяснения причин этого осложнения. В целом коронарография важна для выбора метода лечения больного ИБС с тяжелой клинической картиной и при недостаточной эффективности медикаментозного лечения.

Левую вентрикулографию производят одновременно с коронарографией. Она позволяет оценить контрактильную функцию по качественному и количественному анализу вентрикулограммы. Комплексная оценка данных коронарографии и вентрикулографии необходима для установления точных показаний к хирургическому лечению.

Радионуклидное исследование коронарного кровотока и перфузии миокарда (сканирование на гамма-камере, нуклидная ветрикулография) позволяет оценить степень нарушения кровоснабжения миокарда, его функциональное состояние, уточнить показания к операции и определить затем ее эффективность.

Лечение. Выбор метода лечения основан на тщательной оценке каждого больного, уяснении тяжести поражения коронарного русла и эффективности медикаментозного лечения, а также знании прогноза естественного течения заболевания. Медикаментозное лечение включает комплекс препаратов: нитроглицерин, нитраты пролонгированного действия, В-блокаторы и антагонисты кальция. Необходимо нормализовать АД, снизить массу тела, отказаться от курения.

Основным методом хирургического лечения различных форм ИБС является прямая реваскуляризация миокарда: маммарокоронарный анастомоз и аутовенозное аортокоронарное шунтирование. Оба вида реваскуляризации миокарда имеют определенные преимущества и ограничения. Поэтому выбор метода основан на опыте и зависит от того, сколько пораженных венечных артерий необходимо шунтировать.

При множественном шунтировании 3—4 артерий используют аутовену. Возможно комбинированное вмешательство с применением маммарокоронарного анастомоза и венозного аортокоронарного шунта.

Показания к операции при хронической ИБС определяют, оценивая тяжесть стенокардии и ее устойчивость к медикаментозному лечению; степень и локализацию сужения венечных артерий; сократительную функцию миокарда.

Стенокардия покоя и напряжения, устойчивая к медикаментозному лечению, является основным клиническим показанием к операции. Объективным критерием тяжести стенокардии служит положительная проба и низкая толерантность к физической нагрузке (менее 400 кгм/мин). Поражение коронарного русла с сужением артерии на 75% и более является анатомическим фактором, определяющим необходимость реваскуляризации миокарда. Последняя показана в том случае, если миокард в зоне пораженной артерии жизнеспособен и не замещен обширным трансмуральным рубцом. Ишемическая дисфункция миокарда служит показанием к операции.

Сужение ствола левой коронарной артерии на 70%, поражение трех венечных артерий является наиболее важным показанием к операции, так как смертность этих больных при естественном течении выше, чем при хирургическом.

Противопоказания к операции общие — сопутствующие тяжелые заболевания легких, печени, почек, головного мозга, постоянное АД выше 180/100 мм рт. ст. Возраст старше 70 лет не является противопоказанием при общем хорошем состоянии больного. При избыточной массе тела (более 90 кг) с применением соответствующей диеты можно добиться снижения массы тела и затем выполнить операцию: Местные противопоказания: поражение дистальных отделов коронарных артерий, диаметр венечных артерий менее 1,5 мм, снижение фракции выброса левого желудочка менее 0,30, если оно не вызвано аневризмой или постинфарктным пороком митрального клапана, дефектом межжелудочковой перегородки.

Прогноз. Исчезновение стенокардии после операции наступает у 70% и у 15—20% больных наблюдается значительное улучшение. Реваскуляризация миокарда приводит к увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшает качество жизни. У 40% больных улучшается контрактильная функция миокарда. Хорошие результаты операции связаны с функцией шунтов. Ранняя проходимость шунтов составляет 75—85%, а проходимость трансплантата из внутренней грудной артерии еще выше - 90%. С течением времени количество проходимых шунтов снижается ежегодно на 2—3% вследствие прогрессирования атеросклеротического процесса или в результате фиброза интимы шунта.