FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Лечение острой кишечной проходимости PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
12.10.11 14:04

Лечение острой кишечной проходимостиЛечебные мероприятия различны в зависимости от срока госпитализации, формы заболевания, состояния больного. В любом случае хирург должен быть готов к оперативному вмешательству. При ранней госпитализации и отсутствии явных признаков механической непроходимости ставят сифонные клизмы, производят декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта — откачивают желудочное содержимое, при наличии соответствующих зондов — интубируют кишечник.

Особенно эффективны для этой цели так называемые управляемые зонды Смита, Эдлиха или Леонарда. Для проведения через привратник неуправляемых зондов можно использовать фиброгастродуоденоскоп. Проводят двустороннюю поясничную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, начинают инфузионную терапию. Гемодинамические нарушения у больных этой группы обычно не выражены и для компенсации потери жидкости и электролитов достаточно ввести 1,5-2 л солевых растворов, а при частой рвоте, кроме того, 300-500 мл плазмы или ее заменителей. Ликвидировать непроходимость кишечника консервативными мероприятиями удается у 40-50% больных с динамической непроходимостью, спаечной болезнью, у которых клиническая картина вызвана не механическим препятствием, а главным образом нарушением моторной функции кишечника, больных с копростазом, обтурацией кишечника грубой, неудобоваримой пищей и др.

Отсутствие улучшения от указанных мероприятий в течение 3-4 ч свидетельствует в пользу механической кишечной непроходимости и необходимости оперативного вмешательства.

Иной должна быть тактика в отношении больных, доставляемых в ранние сроки, но находящихся в тяжелом состоянии с явной странгуляционной непроходимостью кишечника. Признаки ее: быстрое ухудшение гемодинамики, наличие свободной жидкости в брюшной полости, нарастающий лейкоцитоз, увеличение протеолитической активности крови. Основной причиной тяжести состояния больных является резкое уменьшение ОЦК, интоксикация и бактериальная инвазия в брюшную полость. У этих больных уже при осмотре часто можно обнаружить признаки нарушения микроциркуляции: мраморную окраску кожи конечностей, цианоз.

Предоперационная подготовка этих больных должна быть интенсивной и занимать минимальное время. Подготовку к операции начинают с введения коллоидных плазмозамещающих жидкостей (полиглюкин), плазмы или раствора альбумина струйно, желательно сразу в две вены. При микроциркуляторных нарушениях примерно половину вводимого полиглюкина заменяют гемодезом или реополиглюкином. Если больной с узлообразованием или обширным заворотом тонкой кишки поступает в сроки 8-10 ч от начала заболевания или позже с угрозой бактериального шока, к вводимым жидкостям добавляют 200-300 мг преднизолона, доводя общую дозу его до 800-1000 мг/сут. Одновременно вводят сердечные гликозиды, АТФ, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту. Жидкости целесообразно вводить под контролем центрального венозного давления (ЦВД), для чего сразу же после поступления следует ввести катетер в подключичную вену. Все эти мероприятия не должны занимать более 30-40 мин, их можно провести в операционной, куда больного доставляют сразу из приемного отделения.

У больных, поступающих в тяжелом состоянии, но в поздние сроки (3-4-е сутки и позже), предоперационная подготовка должна быть значительно более длительной, поскольку нарушения гомеостаза у них зависят не только от тяжести процесса, но в большей степени от его длительности. Время на предоперационную подготовку таких больных может доходить до 3-4 ч. При этом пользуются простым правилом: каждый день заболевания требует не менее 1 ч предоперационной подготовки. Это правило ориентировочное, время подготовки корригируют в зависимости от клинической картины, показателей гемодинамики, электролитного состава плазмы крови и др. При угрозе некроза кишки время предоперационной подготовки резко сокращают.

У больных, доставляемых в поздние сроки, когда весь расположенный выше места препятствия отдел желудочно-кишечного тракта значительно перерастянут жидкостью и газами, в предоперационной подготовке большое значение имеет декомпрессия кишечника: вначале откачивают желудочное содержимое, затем через нос вставляют зонд для кишечной интубации, постепенно продвигая его в дистальном направлении и одновременно отсасывая содержимое кишечника.

Основной причиной тяжести состояния таких больных является дегидратация и потеря электролитов — натрия, хлора и особенно калия. Дефицит жидкости в организме на 3-4-е сутки заболевания может доходить до 6-8 л и более, поэтому основным лечебным мероприятием является введение больших количеств изотонических (раствор Рингера) или слабо гипертонических (1-1,5 %) солевых растворов и 5% раствора глюкозы. После восстановления диуреза к вводимым жидкостям добавляют 150-200 мл 1% раствора хлорида калия. При низком АД к солевым растворам добавляют раствор полиглюкина, плазму или альбумин. Альбумин следует вводить в конце предоперационной подготовки, поскольку он легко диффундирует в просвет обтурированной петли кишки и, увеличивая там осмотическое давление, способствует транссудации жидкости в ее просвет. Вводят тиамин или лучше кокарбоксилазу, АТФ в больших дозах (до 2 г), сердечные гликозиды. После введения 1,5-2 л солевых растворов к ним добавляют 300-500 мл гемодеза или реополиглюкина. Если функция почек не восстанавливается, целесообразно ввести такое же количество маннитола.

Описанной схемой трудно охватить все многообразие форм и нарушений гомеостаза больных острой непроходимостью кишечника, поэтому предоперационная подготовка должна быть индивидуализирована.

Некоторые критерии оценки предоперационной подготовки. Для суждения о выраженности дегидратации следует выяснить время, в течение которого больной не принимал пищи и воды, ориентировочно оценить количество рвотных масс, выделенной мочи за последние сутки. «Незаметные» потери рассчитывают, исходя из того, что они составляют для человека со средней массой тела 1-1,5 л/сут.

При объективном исследовании необходимо обращать внимание в первую очередь на простые клинические признаки: сухость кожи и слизистых оболочек, нарушение тургора тканей. Важную информацию дает определение гематокрита и, если возможно, ОЦК. О потерях электролитов судят по содержанию натрия, калия и хлоридов в плазме крови, однако начинать введение солевых растворов следует сразу же после поступления больного, не дожидаясь результатов анализов, которые имеют большее значение для дальнейшей коррекции инфузионной терапии, об эффективности которой судят также по количеству выделяемой мочи с помощью введенного в мочевой пузырь постоянного катетера. Оно должно составлять при полной компенсации потерь 40-50 мл/ч. Другим признаком достаточности введения жидкости служит снижение относительной плотности мочи ниже 1020 и нормализация показателя гематокрита. При странгуляционной кишечной непроходимости операцию предпринимают на фоне инфузионной терапии, но не дожидаясь полной компенсации нарушений гомеостаза. Промедление с операцией при угрожающем некрозе кишечника является ошибкой.

Приблизительную оценку количества потерянной плазмы может дать измерение количества жидкости, эвакуированной из брюшной полости и странгулированной петли кишки. При светлой и светло-розовой окраске жидкости объем потерянной плазмы составляет примерно объема эвакуированной жидкости, при темно-красной или коричневой окраске — от 1/2 до 2/3 ее объема. Если потери плазмы невелики, их можно компенсировать введением плазмозаменителей. При очень больших потерях плазмы (при странгуляциях значительной части тонкой кишки) плазмозамещающие жидкости и плазму вводят примерно в равных объемах, причем предпочтение отдают низкомолекулярным плазмозаменителям (гемодез, реополиглюкин), особенно при выраженных нарушениях микроциркуляции. Компенсация потерь клеточного белка не является столь срочной задачей, и ее осуществляют в послеоперационном периоде.

Приблизительный объем выключенных из циркулирующей крови эритроцитов можно определить, измеряя количество геморрагической жидкости, находящейся в брюшной полости и просвете странгулированной петли кишки, и содержание в ней гемоглобина. Резецированная петля кишки также содержит кровь, количество которой составляет в среднем 40-60% от ее массы. Если проведенные таким образом расчеты показывают, что из циркуляции выключено не более 20% общей массы эритроцитов (что соответствует потере 1 л крови для человека со средней массой тела), в переливании крови нет необходимости и можно ограничиться введением плазмы и ее заменителей. При более массивной потере эритроцитов (что бывает редко) переливают свежецитратную или консервированную кровь, срок хранения которой не должен превышать 3-4 сут. Количество переливаемой крови должно быть в 1,5-2 раза меньше объема потерянной крови, а количество плазмы и плазмозаменителей — соответственно больше объема потери плазмы с тем, чтобы создать умеренную гемодилюцию. Это способствует улучшению микроциркуляции. В дальнейшем — в послеоперационном периоде — проведенные расчеты корригируются, исходя из показателя гематокрита и содержания гемоглобина в крови.

Во время предоперационной подготовки проводят оксигенотерапию, вводят сердечные и обезболивающие средства (промедол, фентанил).

Обезболивание. Эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами деполяризующего типа действия в режиме умеренной гипервентиляции (обращать внимание на возможность регургитации во время вводного наркоза и интубации!). Описанную выше, инфузионную терапию непрерывно продолжают во время операции.