FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Непроникающие травмы сердца PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
03.08.11 09:52

травмы сердцаНепроникающие повреждения являются результатом прямого или опосредованного внешнего физического воздействия на грудную клетку. Чаще встречаются в условиях мирного времени при множественной травме груди (автотравма, падение с высоты, ошибки при выполнении непрямого массажа сердца и др.). В клинической практике наблюдаются различные варианты травматических непроникающих повреждений сердца.

Повреждения миокарда: ушиб, разрыв, травматический дефект межпредсердной и/или межжелудочковой перегородки; повреждения перикарда: разрыв перикарда, сердечная грыжа; травма эндокардиального аппарата: разрыв папиллярных мышц, разрыв хорд, повреждение атриовентрикулярных и полулунных клапанов; повреждения коронарных артерий: разрыв, фистула.

Изолированные повреждения перикарда встречаются крайне редко. Чаще они сочетаются с ушибом или разрывом миокарда. Диагностика травматического перикардита основана на данных аускультации (шум трения перикарда), ЭКГ, эхокардиографии и рентгенографии. Лечение медикаментозное. При разрывах перикарда возможно формирование сердечной грыжи, что клинически проявляется острой или хронической сердечной недостаточностью и в тяжелых случаях требует операции.

Под ушибом сердца понимают повреждение органа без нарушения его анатомической целостности. В зоне ушиба наблюдаются разрывы сосудов с очагами кровоизлияний, мелкоочаговая фрагментация мышечных волокон. В клиническом течении ушибов сердца выделяют 3 периода : острый период (2—3 сут); период репаративной регенерации (до 12—14 сут); период посттравматической миокардиодистрофии.

По клиническому течению различают ангинозный, астматический и смешанный типы. При ЭКГ-исследовании выявляются разнообразные нарушения ритма и острые очаговые инфарктоподобные повреждения миокарда. Используют также определение МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК) и радио-нуклидную сцинтиграфию миокарда с 99тТс-пирофосфатом для оценки размеров зоны контузии миокарда. Лечение при ушибе сердца такое же, как при коронарной недостаточности или инфаркте миокарда, в зависимости от тяжести повреждений. Антикоагулянтная терапия противопоказана ввиду возможных геморрагических осложнений в зоне контузии. При посттравматической аневризме с сердечной недостаточностью показано оперативное лечение.

Разрывы сердечной мышцы диагностируются при жизни значительно реже, чем контузии миокарда. По механизму различают острый разрыв при прямом воздействии на грудную стенку и двухмоментный разрыв, развивающийся в результате некроза и последующего размягчения в зоне ушиба миокарда спустя несколько дней после травмы. В большинстве случаев травматический разрыв миокарда приводит к мгновенной смерти, однако в ряде наблюдений неотложные мероприятия оказываются эффективными. Гипотензия, повышение ЦВД и тахикардия, иногда парадоксальный пульс (триада Бека) при множественной травме груди позволяют заподозрить разрыв миокарда и диктуют необходимость экстренной операции, которая показана также при гемоперикарде и нарастающем гемотораксе. Решаясь на операцию, целесообразно с лечебно-диагностической целью произвести пункцию перикарда. Этот простой прием позволяет установить точный диагноз и выиграть время для торакотомии, временно ликвидировав тампонаду сердца.

При травматических разрывах межжелудочковой перегородки экстренная операция не всегда показана, так как при небольших дефектах с минимальным сбросом крови слева направо больные нередко выздоравливают без лечения. Важную роль в решении вопроса о тактике лечения играют ультразвуковое исследование миокарда и контрастная ангиокардиография.

Травматические повреждения клапанов сердца проявляются клинической картиной их недостаточности с выраженной клинической и аускультативной симптоматикой. Диагноз может быть подтвержден во время фонокардиографии, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, эхокардиографии, катетеризации полостей сердца и ангиокардиографией. Прогноз зависит преимущественно от регургитационного объема, так как мускулатура камер миокарда не успевает адаптироваться к быстрому изменению внутрисердечной гемодинамики. При тяжелой сердечной недостаточности, толерантной к медикаментозному лечению, вопрос решается в пользу протезирования поврежденных клапанов.

Разрывы коронарных артерий сопровождается развитием острого инфаркта миокарда. Топическая диагностика повреждения венечных сосудов и решение вопроса о лечебной тактике возможны лишь при использовании коронарографии. Вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально в зависимости от калибра артерии, распространенности инфаркта, состояния других коронарных сосудов, контрактильной функции миокарда и др.

Характерные признаки артериовенозной и/или артериоэндокардиальной фистулы — грубый шум при аускультации, признаки трансмурального инфаркта миокарда на ЭКГ, кардиомегалия при рентгенографии. Патогенетически оправданный метод лечения — разобщение патологического соустья с реваскуляризацией миокарда при сопутствующих нарушениях коронарного кровообращения.