FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Общая гнойная инфекция — хирургический сепсис PDF Печать E-mail
(1 Vote)
Добавил(а) Wobe   
18.07.11 21:24

хирургический сепсисСепсис, именно хирургический сепсис, является тяжелым общим заболеванием, возникающим обычно на фоне местного очага инфекции и снижения защитных сил организма.

Частота сепсиса при острых гнойных хирургических заболеваниях и травмах достаточно высока, а летальность колеблется от 35 до 69% в зависимости от формы сепсиса и вида возбудителя.

Классификация. Различают следующие виды сепсиса.

1. Первичный и вторичный сепсис. Первичный, или криптогенный, развивается при наличии неустановленного гнойного очага. Первичный хирургический сепсис встречается редко, источник его чаще остается невыясненным, а развитие объясняется дремлющей инфекцией. Вторичный сепсис возникает на фоне первичного гнойного очага (гнойный перитонит, эмпиема плевры, абсцесс и флегмона разной локализации, гнойные раны).

2. По виду возбудителя: а) грамположительный сепсис — стафилококковый, стрептококковый и др.; б) грамотрицательный сепсис — колибациллярный, синегнойный, протейный; в) клостридиальный сепсис; г) неклостридиальный сепсис.

3. По фазам развития: начальная фаза (токсемия), септицемия (сепсис без гнойных метастазов), септикогшемия (сепсис с гнойными метастазами).

4. По клиническому течению: молниеносный, острый, септический шок, подострый, хронический.

Итак, сепсис следует рассматривать как этап в развитии хирургической инфекции, как следствие ее генерализации. Схематично этот процесс может быть представлен следующим образом:

Местный гнойный процесс — Гнойнорезорбтивная лихорадка — Начальная фаза сепсиса — Септицемия — Септикопиемия — Смерть

Этиология и патогенез. Возбудителями сепсиса могут быть разнообразные бактерии — стафилококки, стрептококки, пневмококки, эшерихии (кишечная палочка), гонококки и др. Сепсис может быть вызван и анаэробной (газовой) инфекцией, но чаще кокковой группой. В редких случаях при посеве крови септических больных находят два и даже три вида микробов в различных сочетаниях. Сепсис является наиболее тяжелым осложнением при открытых повреждениях, местных воспалительных процессах, а также после операций.

В одних случаях в патогенезе сепсиса играет роль главным образом микробный фактор, т. е. гематогенное распространение бактерий и осаждение их в различных органах. В других случаях преобладает токсический фактор, т. е. повреждение органов и тканей токсинами и эндотоксинами без метастатических гнойников.

Патогенез сепсиса определяют три фактора.

1. Микробиологический фактор (вид, вирулентность, количество, длительность действия микробов и др.).

2. Очаг внедрения инфекции (величина, область и характер пораженного органа, место внедрения и пути распространения, характер кровообращения и др.). Наиболее часто сепсис наблюдается при открытых повреждениях крупных костей и суставов, при воспалительных процессах на лице и в полостях. Частота осложнений септической инфекцией при повреждениях и местных гнойных воспалениях пропорциональна тяжести повреждения, обширности и глубине воспалительных явлений (открытые повреждения тазобедренного, коленного суставов, открытые раздробленные переломы трубчатых костей, костей таза, обширные нагноения и флегмоны мягких тканей и др.).

3. Реактивность организма (иммунобиологическое состояние организма, состояние различных органов и систем и т. д.).

Патологическая анатомия. Патологические изменения в органах не имеют специфических признаков, но сумма этих изменений дает характерную картину сепсиса. При токсических формах неметастазирующей общей гнойной инфекции на вскрытии находят дегенеративные изменения в различных органах. Характерны кровоизлияния в кожу, слизистые, серозные оболочки и паренхиматозные органы. В сердце, печени, почках, селезенке обычно бывает мутное набухание, жировое и паренхиматозное перерождение. Иногда наблюдаются септический эндокардит, плевропневмония, нефрит, пиелит, менингит и др.

При септикопиемии наряду с описанными изменениями в различных органах развиваются гнойники разной величины. Посев крови часто дает положительный результат.

Диагностика. Своеобразие заболевания заключается в том, что главные признаки и основная картина его клинического течения однотипны при различных возбудителях. Нет ни одного признака, который сам по себе в отдельности мог бы считаться специфическим именно для сепсиса.

Характерен внешний вид больного сепсисом. В начальной стадии, особенно при высокой температуре, лицо гиперемировано, в дальнейшем в связи с развитием анемии лицо все больше бледнеет, черты заостряются. Становятся желтушными склеры, а иногда и кожа. Нередко наблюдаются пузырьковая сыпь на губах (герпес), мельчайшие кровоизлияния (петехии) или геморрагическая сыпь на коже и гнойнички. Весьма характерно для сепсиса и раннее появление пролежней, особенно при остром течении заболевания. Нарастает истощение и обезвоживание.

Один из главных постоянных признаков сепсиса — повышение температуры до 39 — 40 С с потрясающим ознобом (перед подъемом температуры) и проливным потом (после снижения температуры). Температурная кривая при сепсисе бывает перемежающейся, послабляющей или постоянной. Для сепсиса без метастазов в большинстве случаев характерен постоянный тип температурной кривей, для сепсиса с метастазами характерна послабляющая температура с потрясающим ежедневным или периодическим ознобом в связи с поступлением микробов из гнойного очага в кровь.

Параллельно с лихорадкой отмечаются нарушения ЦНС: головная боль, бессонница или сонливость, раздражительность, возбуждение или, наоборот, подавленное состояние, иногда нарушение сознания и даже психики.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы проявляются в понижении АД, учащении и ослаблении пульса, причем расхождение между частотой пульса и температурой является очень плохим признаком. Тоны сердца глухие, иногда прослушиваются шумы. Часто возникают очаги пневмонии.

Течение сепсиса может осложниться бактериально-токсическим, или, как его называют, септическим шоком.

Об изменениях органов пищеварения свидетельствуют ухудшение или полная потеря аппетита, отрыжка, тошнота, появление запора и особенно поноса, который часто бывает профузным («септический понос»). Язык сухой, обложен. Нарушена и функция печени, что выражается, помимо ее увеличения и болезненности, желтушной окраской склер. Селезенка увеличена и болезненна, но вследствие дряблости не всегда прощупывается.

Нарушение функции почек выражается в уменьшении относительной плотности до 1010—1007 и ниже, появлении белка, цилиндров и др. Нарушается деятельность и других органов.

Помимо всех перечисленных признаков, для сепсиса с метастазами характерно появление гнойников в различных органах и тканях. При гнойных метастазах в легких наблюдаются пневмонии или абсцесс легких, при метастазах в кости — остеомиелит и т. д.

Если источником инфекции была гнойная рана, то по мере развития сепсиса в ней также происходит характерный процесс: заживление раны прекращается и она как бы «останавливается» на определенном этапе заживления. Грануляции из сочных и розовых превращаются в темные и вялые, иногда бледные и легко кровоточащие. Рана покрывается беловато-сероватым или грязным налетом с обилием некротических тканей. Отделяемое раны становится скудным и мутным, иногда серовато-коричневого цвета, зловонным.

Характерны при сепсисе изменения крови. В начальной стадии обычно выявляется лейкоцитоз (до 15 • 109/л —30 • 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Лейкопения часто является признаком тяжести заболевания и слабой реактивности организма. Одновременно развивается нарастающее малокровие: снижается количество эритроцитов (до 3 1012/л и меньше). Прогрессирующее малокровие (несмотря на неоднократные переливания крови) — постоянный и один из главных признаков сепсиса.

Ценным вспомогательным методом в распознавании сепсиса является регулярное бактериологическое исследование крови. Однако при типичной клинической картине сепсиса отрицательные результаты посева не играют решающей роли в постановке диагноза. Отрицательные результаты бактериологического исследования крови при сепсисе особенно часто наблюдаются при лечении больного сульфаниламидными препаратами и антибиотиками, поэтому наибольшую ценность представляют посевы крови, произведенные до начала лечения.

Итак, при установлении диагноза сепсиса основанием могут служить следующие клинические и лабораторные данные.

1. Острое или подосгрое развитие заболевания при наличии первичного очага (гнойные заболевания, раны, хирургическая операция).

2. Высокая температура, гектическая или постоянная, с ознобом и проливным потом.

3. Прогрессирующее ухудшение общего состояния больного, большая выраженность общих явлений по сравнению с местными изменениями в первичном очаге (рана, местный гнойный процесс — панариций, карбункул, мастит и др.), несмотря на активное лечение (удаление очага инфекции, вскрытие, дренирование гнойника и др.).

4. Сердечно-сосудистые нарушения (слабый пульс, тахикардия, падение АД); расхождение частоты пульса и температуры (частый пульс при незначительном повышении температуры).

5. Прогрессирующая потеря массы тела, анемизация.

6. Иктеричность кожи, склер; увеличение печени, селезенки.

7. Характерные изменения в ране (септическая рана).

8. Высокая СОЭ при нормальном или незначительном увеличении числа лейкоцитов; нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения.

9. Нарушение функции почек (низкая относительная плотность мочи, белок, цилиндры, форменные элементы).

10. Периодически возникающий понос.

11. Раннее появление трофических нарушений (пролежни).

12. Бактериемия.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с тифами, милиарным туберкулезом, бруцеллезом. При подозрении на хирургический сепсис необходимо использовать все доступные методы исследования для выявления первичного гнойного очага. При наличии входных ворот инфекции диагноз сепсиса может быть более обоснован, чем при сепсисе без очевидного очага инфекции. В последнем случае иногда вместо сепсиса ошибочно диагностируется туберкулез, тиф, грипп и др. Дифференцировать сепсис следует также от гнойно-резорбтивной лихорадки, основным клиническим проявлением которой является температурная реакция.

Тяжесть гнойно-резорбтивной лихорадки соответствует тяжести нагноительного процесса. Между ними имеется прямая зависимость: с ликвидацией гнойного очага, если в организме не произошли необратимые изменения, как, например, при травматическом истощении, ликвидируется и гнойно-резорбтивная лихорадка. Кроме того, при сепсисе температурная реакция не соответствует изменениям в очаге гнойного воспаления.

Лечение при сепсисе представляет трудную задачу, которая должна решаться индивидуально по отношению к каждому больному. Оно включает комплекс местных и общих лечебных мероприятий.

Местное лечение при сепсисе, направленное на ликвидацию первичного очага гнойной инфекции, проводится по общим правилам лечения гнойных процессов — раннее оперативное вмешательство (вскрытие абсцесса, флегмоны и т. п., резекция сустава и даже ампутации конечности) с созданием благоприятных условий для оттока гноя или более радикального удаления очага инфекции, вскрытие всех гнойных затеков, удаление секвестров или инородных тел, покой (иммобилизация), редкие и бережные перевязки, местное применение антибиотиков, физиотерапевтических процедур (ультрафиолетовое облучение, УВЧ и др.). В некоторых случаях местное лечение в области входных ворот инфекции может и не понадобиться (при уколах, порезах, заживающих фурункулах и других стихающих очагах инфекции).

Общее лечение преследует борьбу с инфекцией и интоксикацией организма, повышение сопротивляемости организма, улучшение функции различных органов и систем. Основными компонентами интенсивной терапии сепсиса являются: антибактериальная терапия; инфузионная терапия, направленная на коррекцию гомеостаза; иммунотерапия; применение анаболических стероидов; мероприятия по профилактике и лечению осложнений сепсиса.

При выборе антибактериальных средств следует учитывать результаты посевов крови больного. Наибольшее значение из антибактериальных средств имеют антибиотики — полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, а также химические антисептики — диоксидин, фурагин К и др. Особенностями антибактериальной терапии сепсиса являются: 1) использование максимальных доз препарата; 2) комбинация препаратов с разным спектром действия; 3) сочетание путей введения антибиотиков; 4) постоянный контроль за резистентностью лекарственной флоры; 5) продолжение антибактериальной терапии не менее 2 нед после наступления клинического выздоровления и получения грех отрицательных посевов крови в этот период.

Для устранения токсемии вводят адсорбенты токсинов (гемодез, поливинил низкомолекулярный).

К средствам, повышающим реактивность организма, относятся переливание крови, плазмы, эритроцитной массы. При прогрессирующей анемизации регулярно переливают кровь по 200 — 350 мл через день. Эффективны прямые переливания крови и переливания крови от предварительно иммунизированных доноров.

Из средств специфического воздействия показано применение противостафилококковой, антиколибациллярной плазмы, противостафилококкового гамма-глобулина, при угнетении клеточного иммунитета — переливание лейкоцитной массы от иммунизированных доноров или реконвалесцентов. Эти средства показаны при остром сепсисе; при хроническом используются средства активной иммунизации (анатоксины, аутовакцины).

Лечение острого сепсиса целесообразно проводить в отделениях интенсивной терапии с использованием методов детоксикации: плазмо - и гемосорбции, ультрафильтрации, ультрафиолетового облучения крови. Наиболее тяжелые осложнения сепсиса — печеночно-почечная недостаточность и септический шок.

Актуальные цены на земельные участки под строительство домов и коттеджных поселков.