FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Оперативное лечение острой кишечной непроходимости PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
12.10.11 20:46

Оперативное лечение острой кишечной непроходимостиДоступ при острой кишечной непроходимости, как правило, — широкая срединная лапаротомия. Ревизию брюшной полости начинают с ориентировки с целью определения места препятствия, состояния ущемленных петель кишечника, приблизительной оценки жидкости, скопившейся в брюшной полости. В брыжейку вводят 200-300 мл 0,25% раствора новокаина. Кишечные петли следует вывести из брюшной полости, принимая одновременно меры по предотвращению их охлаждения и высыхания.

Это облегчает основной момент операции — нахождение и устранение препятствия. Расположенные выше места препятствия петли вздуты, а ниже — спавшиеся.

При узлообразовании, завороте тонкой кишки резко растянутые и перекрученные петли кишки мешают ориентации. В этих случаях осмотр кишечника следует начинать с выведения слепой и подвздошной кишки. Если слепая и прилежащий к ней участок подвздошной кишки окажутся спавшимися, то очевидно, что препятствие находится где-то выше. Продвигаясь по спавшейся кишке в оральном направлении, доходят до места непроходимости и устанавливают ее причину. Если же слепая кишка раздута, то причину непроходимости надо искать в толстой кишке. После ликвидации препятствия оценивают состояние жизнеспособности пораженной петли кишки, если же она была явно нежизнеспособной, резекцию ее целесообразнее произвести еще до устранения препятствия (например, пересечения шнуровидной спайки, расправления заворота и т. д.). При этом в первую очередь необходимо перевязать или хотя бы сразу пережать сосуды брыжейки. Это следует сделать для того, чтобы избежать поступления токсических веществ, находящихся в крови, оттекающей от странгулированной петли кишки. Критерии жизнеспособности: восстановление нормального цвета ее стенки, пульсация питающих ее сосудов, появление перистальтики. Для более быстрого выявления последней в брыжейку сомнительного участка кишки можно ввести 0,2-0,3 мл 0,01% раствора ацетилхолина. Более точными методами являются люминесцентное исследование, трансиллюминационная вазография, локальная термометрия кишечника. При отсутствии указанных методик и неуверенности в состоянии жизнеспособности кишечной стенки в силе остается старое правило: кишку следует оценить как нежизнеспособную и резецировать, отступя на 20-30 см в проксимальном направлении и на 10-15 см в дистальном. При обширных некрозах кишечника во время операции начинают введение трасилола, продолжая его в течение 1-2 сут. послеоперационного периода.

В тех случаях, когда вовлеченный в патологический процесс отдел кишечника после ликвидации препятствия хотя и оказывается жизнеспособным, но перистальтика его вялая, стенка остается отечной и в ней обнаруживаются мелкие кровоизлияния, прибегают к одному из описанных ниже вариантов наружного дренирования кишечника. Для профилактики иногда возникающих у таких больных тромбозов мелких вен кишечной стенки начинают гепаринотерапию (20000-30000 ЕД/ сут).

Эвакуация содержимого из резко переполненных жидкостью и газами кишечных петель является важным этапом операции. Если производят резекцию кишки, то после пересечения дистального конца и брыжейки последней ее выводят далеко за пределы операционного поля, вставляют в конец пересеченной петли толстую резиновую трубку, второй ее конец опускают в таз или лучше в большую бутыль и эвакуируют содержимое как странгулированной, так и приводящей петли. Если приводящая петля вздута незначительно, то эвакуацию проводить не следует, а содержимое странгулированной петли кишки удаляют с резецируемой петлей.

Большие трудности в смысле сохранения асептичности возникают при необходимости эвакуации из кишечных петель, которые являются жизнеспособными, но резко переполненными жидкостью и газами. Устаревшие методики (например, выведение одной из петель с последующей энтеротомией и эвакуацией кишечного содержимого путем «выдаивания»), связанные с нарушениями асептики и травматизацией кишечных петель, применяться не должны.

Декомпрессия кишечника не только во время операции, но и в послеоперационном периоде с целью профилактики и лечения парезов осуществляется различными методами. Наиболее эффективными являются те из них, которые обеспечивают эвакуацию кишечного содержимого в первую очередь из верхних отделов кишечника, где скапливается наибольшее количество пищеварительных соков. Этой цели отвечает кишечная интубация зондом, введенным трансназально или (по показаниям) через гастростому. Суть ее заключается в том, что снабженный отверстиями резиновый или пластмассовый зонд через гастростомическое отверстие проводят в желудок, двенадцатиперстную и тощую, кишку. Удобно для этой цели использовать толстый резиновый зонд с наружным диаметром 0,8-1 см, в котором делают 6-8 дополнительных небольших отверстий. Зонд не следует стерилизовать кипячением, он должен быть новым, упругим, в противном случае проведение его может быть связано с трудностями. После того как зонд проведен в область двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, конец его может упираться в стенку кишки и ему необходимо в этом месте придать правильное направление. Проводят зонд на 20-30 см дистальнее связки Трейтца. При вовлечении в патологический процесс значительной части или почти всей тонкой кишки зонд можно провести и дальше. Последнее отверстие в стенке зонда должно располагаться в области антрального отдела желудка. Место введения зонда в желудок герметизируют несколькими кисетными швами или как при гастростомии по Витцелю.

В тех случаях, когда переполненными жидкостью и газами оказываются только нижние отделы тонкой кишки, целесообразнее проводить интубационную трубку через цекостому в тонкую кишку в оральном направлении.

После окончания основного этапа оперативного вмешательства приступают к удалению имеющейся в брюшной полости жидкости. Измеряют ее объем, а при интенсивной геморрагической окраске определяют содержание гемоглобина и белка. Если производилась резекция кишечника или энтеротомия, а также при наличии признаков перитонита в брюшную полость вставляют микроирригаторы для введения антибиотиков. Брюшную полость обычно зашивают наглухо. После окончания операции производят растяжение сфинктера, заднего прохода.

Особенности лечения отдельных видов кишечной непроходимости. Когда при спаечной непроходимости кишечника приступают к лапаротомии, следует помнить, что к рубцу на брюшной стенке могут быть припаяны петли кишечника. Ранение их осложняет операцию, приводит к инфицированию операционного поля. Поэтому разрез следует делать, отступя на 0,5-1 см от старого операционного рубца и продляя его на 3-4 см выше последнего, так как в верхней части брюшной полости чаще встречается припаянный сальник, чем петли тонкой кишки. Иссечение старого операционного рубца откладывают на последний этап операции. Перед вскрытием брюшной полости, которое начинают в верхней части разреза, под апоневроз вводят раствор новокаина. Этим также уменьшают риск ранения кишечника. После того как брюшная полость на небольшом участке вскрыта, края раны приподнимают и осматривают кишечные петли, припаявшиеся к послеоперационному рубцу. Применяя и далее гидравлическую препаровку, их отделяют от брюшной стенки отчасти тупым, отчасти острым путем и таким образом постепенно вскрывают брюшную полость на всем протяжении разреза. Если причиной непроходимости была единичная шнуровидная спайка или тяж сальника и, кроме них, спаек в брюшной полости нет, операция заключается в иссечении странгулированного тяжа, перитонизации места его прикрепления, которое затем смазывают раствором гидрокортизона. Наличие обширного спаечного процесса обычно свидетельствует об особой реакции брюшины на травму, возможно, связанную с аутоиммунным процессом. Наиболее эффективными препаратами для предупреждения повторного возникновения спаек являются гидрокортизон и фибринолизин. После разделения спаек и возможно более тщательной перитонизации десерозированных участков в брюшную полость через микроирригатор в конце операции и в последующие 2 дня вводят 10000-15 000 ЕД фибринолизина, 20-30 мг трипсина и 100-125 мг гидрокортизона, разведенных в 40-50 мл гемодеза. На 3-й день удаляют микроирригатор, но продолжают электрофорез с трипсином (по 80-120 мг на один сеанс в течение 2-3 нед), перорально назначают преднизолон (20-30 мг в течение 3-4 нед) и антигистаминные препараты — пипольфен, димедрол или супрастин. Большое значение для предотвращения спаек имеет также раннее восстановление перистальтики. Для этого в течение первых 4-6 дней послеоперационного периода вводят гипертонический раствор хлорида натрия, питуитрин, антихолинэстеразные препараты, холиномиметики. При наличии соответствующих аппаратов проводят электростимуляцию кишечника.

Операция энтеропликации по методу Нобля или его модификациям в остром периоде применяться не должна.

При заворотах тонкой кишки после вскрытия брюшной полости раздутые кишечные петли осторожно эвентерируют, поддерживая их, чтобы избежать натяжения и разрыва брыжейки. После извлечения всех вовлеченных в заворот кишечных петель определяют направление и степень их перекручивания (как правило, оно происходит по часовой стрелке), производят расправление заворота. Кишечные петли при завороте обычно перерастянуты и необходима эвакуация их содержимого. При наличии явных признаков некроза к резекции кишечных петель следует приступить до расправления.

При заворотах слепой кишки, если состояние больного тяжелое, а жизнеспособность кишечной стенки сохранена, расправленную слепую кишку фиксируют к брюшине задней боковой стенки живота (цекопексия). В остальных случаях целесообразна резекция слепой и восходящей ободочной кишок с наложением илеотрансверзоанастомоза.

Заворот сигмовидной кишки часто протекает с незначительно выраженными нарушениями кровоснабжения кишечной стенки. При отсутствии перитонита и интоксикации в первые 24 ч можно предпринять попытку расправления заворота по Брунсгаарду: ректоскоп вводят до места препятствия и через его просвет проводят толстый желудочный зонд, смазанный вазелином. Просвет между зондом и стенкой ректоскопа должен быть минимальным. При завороте сигмовидной кишки до 180° зонд обычно удается протолкнуть в сигмовидную кишку, которая после эвакуации из нее жидкости и газов расправляется самостоятельно. Зонд в кишке оставляют на сутки. В случае неуспеха, а также у всех больных с признаками перитонита или подозрением на гангрену кишки показано оперативное вмешательство. Перед операцией в прямую кишку вставляют толстый зонд, конец которого проводят до места препятствия. Во время операции при жизнеспособной кишечной стенке заворот расправляют. Затем не участвующий в операции помощник проталкивает зонд в проксимальном направлении под контролем пальцев хирурга до тех пор, пока сигмовидная кишка не будет освобождена от содержимого. При рубцово-измененной брыжейке и большой ее длине заболевание часто рецидивирует. Для предотвращения рецидивов целесообразна резекция сигмовидной кишки. При удовлетворительном состоянии больного можно произвести первичную ее резекцию с анастомозом конец в конец. В противном случае целесообразно в качестве первого этапа расправить заворот, а через 10-12 дней после полноценной предоперационной подготовки осуществить резекцию. Второй этап операции может быть выполнен из разреза в левой подвздошной области. Менее эффективным оперативным вмешательством для предотвращения рецидивов заворота является подшивание брыжейки и самой сигмовидной кишки к боковой стенке живота (сигмопексия), рассечение бессосудистой части брыжейки параллельной приводящей и отводящей петлям и сшивание образовавшегося дефекта в поперечном направлении (операция Рейна), укорочение брыжейки путем мезосигмопликации (операция Гаген-Торна). Эти операции часто дают осложнения и рецидивы.

Если сигмовидная кишка нежизнеспособна или жизнеспособность ее сомнительна, кишку необходимо удалить. Одномоментная резекция некротизированной сигмовидной кишки с анастомозом конец в конец сопровождается весьма высокой летальностью. Предпочтительнее, особенно при тяжелом состоянии больного, после выполнения резекции отводящий конец кишки прошить, перитонизировать кисетными швами и опустить в брюшную полость. Приводящий конец выводят наружу через дополнительный разрез в левой подвздошной области, формируя из него противоестественный задний проход.

При узлообразованиях кишечника хирург и анестезиолог должны быть готовы к проведению реанимационных мероприятий. Развязывание узла имеет смысл производить лишь в ранние сроки доставки (до 4-5 ч), при явной возможности восстановления жизнеспособности кишечной стенки. В более поздние сроки развязывание узла дает большую легальность, чем резекция кишки. При наиболее часто встречающихся узлах — сигмовидной кишки с тонкой — развязывание производят следующим образом: верхушку сигмовидной кишки выводят как можно дальше за пределы операционного поля, пунктируют толстой иглой, соединенной с резиновой трубкой. После опорожнения кишки и герметизации пункцион-ного отверстия подводят палец под ущемляющее кольцо, состоящее из отрезка тонкой кишки и ее брыжейки. Приподнимая кольцо, протягивают через него опорожненную сигмовидную кишку. Реже удается ее опорожнить путем проведения через ущемляющее кольцо вставленного в прямую кишку резинового зонда. Если ни тот, ни другой способ не удаются, не затрачивая время на бесполезные усилия и излишнюю травматизацию кишечника, пересекают ущемляющую петлю тонкой кишки, после чего узел легко развязывается. При явном некрозе тонкой кишки, которая омертвевает первой, резекцию начинают с пересечения приводящей и отводящей петель тонкой кишки и одновременно пережатия сосудов ее брыжейки. Сигмовидная кишка нередко оказывается жизнеспособной. При явном некрозе сигмовидной кишки также вначале пережимают питающие ее сосуды, а затем приступают к резекции. Концы резецированной тонкой кишки анастомозируют. Так же можно поступить и при резекции сигмовидной кишки, однако при неуверенности в надежности анастомоза (натяжение!) или недостаточном опыте хирурга можно дистальный конец зашить наглухо, а проксимальный вывести в виде противоестественного заднего прохода. Если с самого начала очевидно, что обе образующие узел петли кишки нежизнеспособны, допустима резекция узла единым блоком.

Инвагинация кишечника — илеоцекальная и толстокишечная — в ранние сроки в значительном проценте случаев может быть расправлена при помощи клизмы с бариевой взвесью, которая одновременно является диагностическим мероприятием. Противопоказаниями к манипуляции являются длительность заболевания свыше 48 ч, значительное вздутие живота, признаки перитонита, гипертермия, рецидивирующая инвагинация. Кружку Эсмарха, наполненную жидкой бариевой взвесью на изотоническом растворе натрия хлорида, вначале поднимают на 60-70 см над уровнем введения (диагностическое давление). Установив рентгеноскопически наличие инвагинации, кружку поднимают до высоты 80-120 см (терапевтическое давление). Давление свыше 150 см является опасным и применяться не должно. Расправление инвагинации наступает у 70-80% больных. Вместо бариевой взвеси в кишечник можно нагнетать воздух, измеряя давление манометром. Расправление производят под контролем рентгенологического исследования. Если инвагинация не расправляется или расправляется не полностью, а также при появлении перитонеальных симптомов производят лапаротомию и дезинвагинацию. Она заключается в осторожном проталкивании головки инвагината в проксимальном направлении. Тянуть при этом за внедрившийся участок кишки не следует. Если дезинвагинацию произвести не удается, а также в тех случаях, когда обнаруживается некроз кишечной стенки или опухоль, дезинвагинацию прекращают и приступают к резекции пораженного участка кишки.

Чаще всего причиной обтурационной кишечной непроходимости являются злокачественные и доброкачественные опухоли кишечника, при которых, если это возможно, производят резекцию пораженного участка кишки. При неоперабельных опухолях накладывают обходной анастомоз между приводящей и отводящей ее петлями. При низко расположенных неоперабельных опухолях сигмовидной и прямой кишок накладывают противоестественный задний проход. При обтурации кишечника различного рода инородными телами, комком глистов, желчным камнем и т. п. производят энтеротомию и извлекают инородное тело с последующим швом кишки. При артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки накладывают анастомоз между расположенной проксимальнее места препятствия нижней горизонтальной ее частью и петлей тощей кишки.

Послеоперационный период. В послеоперационном периоде продолжаются мероприятия по нормализации гомеостаза, борьба с инфекцией (профилактика перитонита и других гнойных осложнений), восстановление моторной функции кишечника. Продолжают введение жидкости под контролем ЦВД, показателя гематокрита и количества отделяемой мочи. Коррекцию нарушения баланса электролитов проводят, систематически определяя содержание в плазме крови калия и натрия. Объем солевых растворов составляет около 3-3,5 л/сут. Однако если больному было произведено наружное дренирование кишечника или если он теряет жидкость с рвотными массами, эти потери следует измерять, а количество вводимых жидкостей должно быть соответственно увеличено. Дефицит калия, особенно выраженный при наружном дренировании кишечника в послеоперационном периоде, компенсируют введением 0,3-1% раствора хлорида калия после нормализации диуреза (до 4 г сухой массы препарата в сутки). Дефицит внеклеточного белка пополняют переливанием плазмы и альбумина. При выраженной анемии (менее 70 г/л гемоглобина) переливают кровь или эритроцитную массу, вводят парентерально препараты железа.

Белковый дефицит компенсируют введением растворов аминокислот или белковых гидролизатов до того, как больной начнет принимать пищу. К вводимым внутривенно растворам добавляют витамины, АТФ, сердечные гликозиды. При инфицировании брюшной полости местно через микроирригаторы вводят антибиотики, проводят общую антибиотикотерапию.

У больных, кишечник которых был паретичным, отечным, для профилактики тромбоза продолжают в течение 2-3 сут. введение гепарина. Улучшает микроциркуляцию в петлях кишечника, подвергавшихся перерастяжению, введение гемодеза, реополиглюкина.

Для восстановления моторной функции кишечника со 2-3-х суток назначают прозерин или другие антихолинэстеразные препараты, которые можно комбинировать с ганглиоблокаторами, холиномиметиками и внутривенным введением солевых гипертонических растворов. При упорном послеоперационном парезе у больных без наружного дренирования кишечника целесообразна электростимуляция кишечной моторики. Эффективна также в этих случаях гипербарическая оксигенация.

Больным, которым производилась резекция кишечника по поводу обширного его некроза с явными признаками интоксикации, вводят в течение 1-2 сут. трасилол или контрикал, а после нормализации мочеотделения и показателей гемодинамики применяют форсированный диурез — предварительно вводят около 1 л полиионного раствора, затем осмодиу-ретики (маннит, сорбитол) либо фуросемид в сочетании с папаверином. Весьма перспективны для устранения интоксикации гемо - и лимфосорбция.

Профилактику осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания проводят по общим правилам.

Послеоперационная летальность при острой непроходимости кишечника составляет 10-15%. Отдаленные результаты удовлетворительные. Они значительно хуже у больных, перенесших обширную резекцию кишечника, а также при спаечной непроходимости кишечника из-за нередких рецидивов заболевания.