FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Операции на желудке PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
20.08.11 13:34

Операции на желудкеГастротомия применяется чаще всего для диагностики заболеваний желудка. Разрезы на желудке обычно ведут в направлении его продольной оси на границе средней и дистальной трети передней стенки. Выполняют разрез через все слои стенки органа длиной 5-6 см. Края раны разводят крючками. По завершении осмотра слизистой оболочки желудка рану ушивают непрерывным кетгутовым швом. После этого накладывают второй ряд узловых серо-серозных шелковых швов.

Гастростомия выполняется для обеспечения питания больного при непроходимости пищевода или кардии. Разнообразные способы гастростомии разделяют на следующие группы:

— методы гастростомии, при которых переднюю стенку желудка вытягивают в рану в виде конуса и подшивают к брюшной стенке. При этом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан слизистой оболочкой;

— методы гастростомии, при которых формируют канал из передней стенки желудка. При этом канал свища выстлан серозной оболочкой и грануляционной тканью;

— методы гастростомии, при которых канал свища образуется из изолированного отреза кишки, вшитой между желудком и кожей живота;

— методы гастростомии, при которых выкраивают стебельчатые лоскуты из стенки желудка и формируют из них трубчатый свищ;

— методы гастростомии, при которых канал желудочного свища выстлан кожным эпителием, окружающим резиновый катетер, вшитый в стенку желудка по методу Витцеля.

Большое число различных вариантов гастростомии не позволяет останавливаться на характеристике каждого из них, тем более что многие в настоящее время представляют лишь исторический интерес. Первоначальные способы гастростомии путем простого подшивания передней стенки желудка к брюшной стенке без формирования мышечного клапана в настоящее время не применяются в связи с постоянным вытеканием желудочного содержимого через свищ.

Из-за сложности методики и частых осложнений большинством хирургов оставлены и такие способы гастростомии, при которых канал свища образуется из изолированного отрезка тонкой или толстой кишки. Не оправдали надежд также методы гастростомии, при которых канал желудочного свища формируют из кожного лоскута. Ниже приведены наиболее употребимые виды операции.

Гастростомия по Витцелю. На свободную переднюю стенку желудка укладывают гастростомическую трубку несколько наискось, от большой кривизны к малой, концом в направлении к привратнику. Вокруг трубки отдельными швами формируют серозно-мышечный канал. Дистальный конец трубки погружают в желудок. Это место закрывают кисетным швом. Трубку выводят на переднюю брюшную стенку, как правило, в левом подреберье. Желудок вокруг трубки фиксируют к париетальной брюшине.

Гастростомия по Штамму — Сенну — Кадеру. На переднюю стенку желудка ближе к большой кривизне накладывают три кисетных шва один внутри другого на расстоянии 0,8—1 см. В центре кисетных швов делают отверстие в желудочной стенке, через которое в просвет органа вставляют резиновую трубку. Один за другим, начиная с внутреннего, затягивают кисетные швы, которые погружают трубку в канал, формирующийся из стенки желудка. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине.

Гастростомия по Топроверу. В рану выводят переднюю стенку желудка в виде конуса. На вершину конуса накладывают два шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически накладывают три кисетных шва на расстоянии 1,5-2 см один от другого. Вскрывают просвет желудка на вершине конуса между держалками и вводят в отверстие резиновую трубку диаметром 1 см. Нити наложенных кисетных швов последовательно затягивают, начиная с наружного. Таким образом, вокруг введенной трубки образуется три складки-клапана. Чтобы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне наиболее глубоко расположенного кисетного шва стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне внутреннего кисетного шва) — к краям кожи. Трубку после окончания операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Желудочное содержимое благодаря клапанам не должно изливаться наружу.

Гастроэнтеростомия применяется в качестве дренирующей желудок операции при непроходимости в области нижней половины желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки. Из различных методов гастроэнтеростомии наиболее применимы при неоперабельном раке дистального отдела желудка способ Бельфлера с брауновским межкишечным анастомозом, обеспечивающий наиболее длительную проходимость соустья при росте опухоли, а при Рубцовых стенозах язвенной этилогии — гастроэнтеростомия по Гаккеру.

Передний впередиободочный гастроэнтеро-анастомоз на длинной петле с межкишечным анастомозом (по Бельфлеру). Большой сальник и поперечную ободочную кишку поднимают кверху. Находят первую петлю тощей кишки. Отступя от связки Трейтца 40-50 см, петлю тонкой кишки проводят впереди поперечной ободочной кишки и располагают на передней стенке желудка вдоль его продольной оси и ближе к большой кривизне так, чтобы отводящий конец петли был направлен к привратнику. Кишку и желудок сшивают узловыми серозно-мышечными швами на протяжении 8 см. Отступя от линии шва на 0,5 см, вскрывают просвет кишки и желудка на длину до 6-7 см. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои стенки кишки и желудка непрерывным кетгутовым швом, а переднюю — вворачивающим скорняжным швом. Накладывают второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю губу анастомоза. Для предотвращения образования порочного круга в случаях нарушения эвакуации по отводящей петле возможно ближе к связке Трейтца накладывают межкишечное соустье шириной 4-5 см. Техника его формирования принципиально не отличается от описанной выше.

Задний позадиободочный вертикальный гастроэнтероанастомоз на короткой петле (по Гаккеру). Поперечную ободочную кишку и большой сальник поднимают кверху. В бессосудистой части рассекают mesocolon на протяжении 6-7 см. Заднюю стенку желудка подшивают отдельными узловыми швами к окну в mesocolon. Тощую кишку для анастомоза берут почти у самой связки Трейтца. Длина приводящего отдела кишки должна составлять около 5 см, что обеспечивает свободное расположение соустья при нормальном положении желудка. Накладывают анастомоз между выбранным участком тощей кишки и задней стенкой желудка двухрядными швами. Учитывая положение желудка при формировании соустья, приводящая петля должна быть фиксирована у малой, а отводящая — у большой его кривизны.

Пилоропластика выполняется как дренирующая желудок операция в сочетании с различными вариантами ваготомии при хронической и осложненной дуоденальной язве, для предупреждения стаза в желудке при перемещении последнего в грудную полость в случаях пластики пищевода желудком. Из различных способов пилоропластики наиболее часто употребляется пилоропластика по Гейнеке - Микуличу и Финнею.

Пилоропластика по Гейнеке - Микуличу. Накладывают швы-держалки на двенадцатиперстную кишку по краям передней полуокружности привратника. Производят широкую, длиной до 6 см, пилородуоденотомию (2,5 см — дуоденотомия; 3,5 см — гастрогомия). Пилоротомическое отверстие закрывают в поперечном направлении непрерывным кетгутовым швом. Затем накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов.

Пилоропластика по Финнею отличается от описанной выше тем, что при ней обеспечивается более надежное дренирование желудка. В то же время она может быть выполнена лишь при условии отсутствия препятствий для свободной мобилизации вертикального отдела двенадцатиперстной кишки. После широкой мобилизации вертикального отдела этой кишки по Кохеру узловыми серозно-мышечными швами соединяют ее внутренний край и большую кривизну антрального отдела желудка. Верхний шов этого ряда располагают сразу у привратника, нижний — в 7-8 см от него. Переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают непрерывным дугообразным разрезом. Затем накладывают внутренний непрерывный кетгутовый шов. Передний ряд серозно-мышечных швов заканчивает формирование пило ропластики.

Передняя гемипилорэктоми я — операция, направленная на предупреждение развития спазма привратника и возникающего в результате его гастростаза. Различают внеслизистую и открытую гемигшлорэктомию. В первом случае иссечение передней полуокружности привратника производят, стараясь не повредить слизистой оболочки, т. е. не вскрывая просвета органа. Пилоромиотомическое отверстие ушивают отдельными узловыми швами.

Дистальная резекция желудка выполняется при язвенной болезни желудка, доброкачественных и экзофитных злокачественных опухолях антрального отдела. Операция состоит из следующих основных этапов: 1) мобилизация, удаляемой части органа; 2) собственно резекция: удаляют намеченную часть желудка и подготавливают культю двенадцатиперстной кишки к следующему этапу операции; 3) восстановление непрерывности пищеварительного тракта; выделяют два основных типа операций: резекция желудка с восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, т. е. по способу Бильрот-I, и резекция желудка по способу Бильрот-II с образованием анастомоза между культей желудка и тощей кишкой. Наиболее распространенными являются классический вариант операций по Бильрот-I и резекция по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера - Финстерера, предполагающего создание гастроэнтероанастомоза на короткой петле и формирование шпоры для профилактики рефлюкса желудочного содержимого в приводящую петлю. При этом варианте операции культю двенадцатиперстной кишки формируют с помощью сшивающих аппаратов (У0-40, УДО-60) или обвивным кетгутовым швом. Затем аппаратный или кетгутовый швы погружают шелковыми полукисетными и отдельными швами. При декомпенсированных нарушениях дуоденальной проходимости и синдроме приводящей петли выполняют резекцию с U-образным энтероэнтероанастомозом по Ру.

Ушивание культи двенадцатиперстной кишки, значительно деформированной язвенным процессом, выполняют различными способами, среди которых заслуживает внимания способ Ниссена. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют до уровня язвы и пересекают. Первый ряд швов накладывают на переднюю стенку кишки и дистальный край оставшегося на поджелудочной железе кратера язвы. Второй ряд швов накладывают над первым между передней поверхностью культи двенадцатиперстной кишки и проксимальным краем язвы. В результате затягивания этого ряда швов дно язвы тампонируется стенкой кишки. Сверху накладывают третий ряд швов между капсулой поджелудочной железы и стенкой двенадцатиперстной кишки.

Проксимальная резекция желудка производится при раке проксимального отдела желудка и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах желудочно-Ободочной связки по большой кривизне желудка. Операция предусматривает удаление проксимальных отделов и всей малой кривизны органа с формированием трубки из большой кривизны желудка, которую затем анастомозируют с пищеводом.

Гастрэктомия — полное удаление желудка. Основные этапы операции те же, что и при выполнении резекции желудка. Непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают формированием эзофагоеюноанастомоза. Наиболее часто применяют терминолатеральный горизонтальный эзофагоеюноанастомоз двухрядными швами, вертикальный терминолатеральный эзофагоеюноанастомоз и инвагинационный эзофаго-энтероанастомоз по Березкину - Цацаниди.

Прошивание кровоточащей язв ы. Выполняют продольную гастродуоденотомию и находят источник геморрагии. Если язва имеет небольшую глубину и размеры и кровотечение происходит из краев, язву прошивают на всю ее глубину отдельными или 8-образными шелковыми швами. Во избежание прорезывания каллезных краев язвы лигатуры должны захватывать здоровые участки слизистой оболочки на расстоянии 0,5 см от язвенного дефекта и проходить под дном язвы. При завязывании наложенных таким образом лигатур происходит сдав-ление мелких кровоточащих сосудов в краях язвы тканями, а дно язвы как бы тампонируется слизистой оболочкой:

При кровотечении из магистрального сосуда показано его прошивание в дне язвы отдельными узловыми или 8-образными швами. После достижения гемостаза язвенный дефект ушивают П-образными швами. При затягивании этих швов язва укрывается слизистой оболочкой, защищающей лигированный сосуд от действия агрессивного желудочного и дуоденального содержимого. Гастродуоденотомическое отверстие ушивают в поперечном направлении двухрядным швом, превращая его в пилоропластику типа Гейнеке - Микулича.

Ушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Ушивание перфоративного отверстия двухрядным швом — наиболее распространенный способ ушивания перфорации. На края перфоративного отверстия продольно оси желудка или кишки накладывают узловые шелковые швы через все слои стенки органа и затягивают до соприкосновения краев перфоративного отверстия. Линия швов при таком расположении лигатур будет ориентирована поперечно оси органа, что предотвратит сужение его просвета. Вторым рядом узловых серозно-мышечных швов усиливают герметизм места ушивания.

Ушивание перфоративного отверстия по Оппелю - Поликарпову заключается в том, что конец пряди большого сальника на питающей ножке прошивают длинной кетгутовой нитью. Затем обеими концами этой нити через прободное отверстие прошивают в одном направлении стенку желудка или кишки на расстоянии 1,5-2 см от края отверстия, в 1-1,5 см друг от друга. В дальнейшем при потягивании за нити сальник инвагинируется в просвет желудка или кишки и «пломбирует» перфоративное отверстие, после чего нити затягивают и завязывают. Затем из ножки сальника образуют складку, которой прикрывают как бы вторым этажом место перфорации и узел кетгутовой лигатуры. В заключение сальник фиксируют по окружности «запломбированного» перфоративного отверстия к стенке желудка отдельными узловыми швами.

Ваготомия. Стволовая поддиафрагмальная ваготомия. Поперечным разрезом рассекают листок брюшины, покрывающий абдоминальный отдел пищевода. Пальпаторно обследуют пищевод, определяя расположение и число ветвей переднего и заднего блуждающих нервов. Стволы блуждающих нервов поочередно, начиная с переднего, осторожно выделяют из соединительной ткани. На выделенный участок нерва сверху и снизу накладывают зажимы. Участок нервного ствола протяженностью 1,5-2 см иссекают, оба его конца перевязывают шелковыми лигатурами. В заключение тщательно обследуют пищевод по всей окружности в поисках дополнительных нервных стволиков, которые также должны быть выделены и пересечены. После тщательного гемостаза разрез серозного покрова ушивают несколькими узловыми швами.

Селективная ваготомия. В бессосудистом участке перфорируют малый сальник. Нисходящую ветвь левой желудочной артерии вместе с главным желудочным нервом пересекают между зажимами и лигируют. На центральный конец артерии накладывают две лигатуры. По намеченной линии от малой кривизны желудка к пищеводно-желудочному переходу и затем к углу Гиса пересекают и лигируют отдельными порциями все ветви, идущие от переднего ствола блуждающего нерва к желудку, и сопровождающие их сосуды, после чего обнажается задний листок малого сальника с сосудами и ветвями правого ствола блуждающего нерва, идущими к малой кривизне желудка. Последние также пересекают и лигируют отдельными порциями. Пищевод выделяют со всех сторон на протяжении 4-5 см, пересекая все идущие вдоль его к телу желудка нервные веточки. Малую кривизну затем перитонизируют отдельными швами. Ушивают серозный покров над пищеводом.

Селективная проксимальная ваготомия — парасимпатическая денервация верхних отделов желудка, слизистая оболочка которых содержит кислотопродуцирующие (обкладочные) клетки. Определяют ход стволов блуждающих нервов и главных желудочных нервов (нервы Латарже). Начиная от проксимальной ветви «гусиной лапки» нерва Латарже, расположенной, как правило, чуть ниже угла желудка, поэтапно непосредственно у стенки органа рассекают и лигируют передний листок малого сальника до пищеводно-желудочного перехода. Рассекают серозный покров над передней поверхностью пищевода по направлению к углу Гиса. Прослеживают задний нерв Латарже, поэтапно пересекают между зажимами и лигируют отходящие от него к малой кривизне веточки, проходящие в малом сальнике. Пищевод выделяют со всех сторон на протяжении 5-6 см для контроля тщательности пересечения нервных волокон, идущих вдоль него к своду желудка. Пересекают желудочно-диафрагмальную связку. Денервируют интермедиарную зону желудка, пересекая все возвратные веточки, идущие вверх по малой кривизне ответвления нервов Латарже. Для более полной денервации кислотопродуцирующей зоны пересекают нервные волокна, проходящие вдоль правой желудочно-сальниковой артерии. С этой целью производят скелетирование большой кривизны желудка с пересечением и перевязкой правой желудочно-сальниковой артерии, отступя 3-4 см влево от привратника. Скелетирование большой кривизны выполняют до. водораздела желудочно-сальниковых артерий. На завершающем этапе операции с целью коррекции замыкательной функции кардии выполняют фундопликацию по Ниссену с фундопексией.

Качественные ортопедические матрасы от производителя. Безупречное качество. Умеренные цены. Бесплатная доставка.