FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Опухоли и кисты средостения PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
03.08.11 09:52

К новообразованиям средостения принято относить истинные опухоли, кисты и опухолевидные образования. Клинически новообразования целесообразно разделить на четыре группы: 1) опухоли (доброкачественные и злокачественные) и кисты из тканей, эмбриологически присущих средостению, — так называемые первичные опухоли и кисты средостения; 2) загрудинный и внутригрудной зоб (доброкачественный и злокачественный); 3) метастазы рака других органов; 4) псевдоопухолевые заболевания: поражения лимфатических узлов при туберкулезе и эхинококкозе, лимфатические, менингеальные и другие образования.

Для обозначения локализации новообразований средостения его обычно условно делят двумя взаимно перпендикулярными плоскостями, проведенными через бифуркацию трахеи. Таким образом, различают передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы средостения. Большие опухоли и кисты могут располагаться в нескольких отделах.

В клинической практике наиболее часто встречаются первичные опухоли и кисты; они составляют более 90% новообразований средостения.

Тератоидные образования состоят из различных тканевых элементов и органоподобных структур.

Патологическая анатомия. Тератомы делятся на зрелые и незрелые. Все зрелые тератомы обычно хорошо инкапсулированы, неправильно округлой или овальной формы, различной величины. На разрезе часто видны кисты. Незрелые тератомы имеют вид солитарных узлов, иногда с мелкими полостями. Поверхность их бугристая, ткань плотная. Содержимое таких кист — похожая на сало тягучая масса, бурая жидкость, волосы. Тератомы могут включать участки желез, зубы, кости, а иногда и частично развитый плод.

Диагностика. Клиническая картина зависит от локализации, интенсивности роста и размеров опухоли, степени зрелости, осложнений (инфицирование, прорыв в прилежащие органы и др.).

Выделяют бессимптомно протекающие, не-осложненные, но проявляющиеся клинически и осложненные тератомы. Располагаясь в переднем средостении, чаще в средней его трети, тератомы нередко сопровождаются кардио-васкулярными нарушениями (тахикардия, сжимающая боль в области сердца). Компрессия крупных бронхов, трахеи ведет к одышке, иногда к приступообразному кашлю, кровохарканью. Нередко инфицирование опухоли вызывает повышение температуры и нарастание симптоматики. У отдельных больных грудная стенка выступает над тератоидным образованием, нередко пульсирующим. Наиболее важный патогномоничный симптом — выявление в мокроте волос и других тканей.

Основной диагностический метод — комплексное рантгенологическое исследование. При этом определяется округлое или овоидное образование с четкими границами, не смещающееся при глотании и кашле. Иногда удается выявить обызвествление капсулы кисты или известковые включения, зубы. Обнаружению включений способствует томографическое исследование, особенно в условиях пневмомедиастинума. При быстром росте и исчезновении четких границ следует думать о малигнизации.

Лечение только хирургическое. Выжидательная тактика и динамическое наблюдение нецелесообразны. Выбор доступа зависит от локализации процесса.

Неврогенные опухоли — наиболее часто встречающиеся новообразования средостения.

Патологическая анатомия. Медиастинальные неврогенные опухоли могут исходить из различных нервных стволов средостения и нервных элементов различных органов средостения. Чаше неврогенные опухоли локализуются в заднем средостении, реже — в переднем. Из клеток симпатического нервного ствола возникают ганглионеврома, нейробластома, симпатикобластома и феохромоцитома, а к опухолям, образовавшимся из периферических нервов, относятся неврома, нейрофиброма и невринома.

Хемодектома — опухоль из клеток хеморецепторов. Неврогенные саркомы — злокачественные опухоли оболочек нервов. Как и нейрофибромы, они встречаются солитарно или в сочетании с болезнью Реклингхаузена. Злокачественные новообразования метастазируют лимфогематогенным путем.

Диагностика. Клинические симптомы можно подразделить на симптомы сдавления или поражения нервной ткани грудного отдела; симптомы, связанные с нарушением функции органов грудной полости вследствие давления опухоли; симптомы интоксикации организма. Чаще при неврогенных опухолях средостения отмечаются болевой синдром, а также повышенная утомляемость, слабость, зоны гипестезии, одышка, кашель, повышенная температура тела, потливость, похудание, раздражительность, сердцебиение, чувство сдавления за грудиной, осиплость голоса, симптом Горнера, онемение рук и др. Болевые реакции бывают от незначительных ощущений до сильнейших невралгий. Локализация боли чаще соответствует расположению опухоли. Опухоли заднего средостения чаще вызывают болевой синдром, чем опухоли переднего средостения. Ганглионевромы часто протекают бессимптомно в течение многих лет и опухоль достигает больших размеров. В клинической картине незрелых неврогенных опухолей превалируют общая интоксикация и болевой синдром. При феохромоцитоме больные жалуются на общую слабость, головную боль, сердцебиение, ухудшение аппетита, потливость, ощущение внутреннего жара, одышку; ведущий симптом — пароксизмальная гипертония с резким подъемом АД, сердцебиением и болью в сердце. Клиническая картина неврогенных опухолей может изменяться в связи с их способностью озлокачествляться или подвергаться спонтанной регрессии при созревании, особенно у детей.

Решающее значение в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию, а также диагностической пробе Минора. Для уточнения размеров структуры тенеобразования, ее взаимоотношения с органами средостения применяют специальные методы исследования: томографию, диагностический пневмоторакс, ангиографию и др. Картина крови изменяется при злокачественном перерождении опухоли.

Лечение. Зрелые неврогенные опухоли удаляют хирургическим путем, при незрелых опухолях хирургическое вмешательство сочетают с лучевой и реже химиотерапией. Методы шунтирования сосудов и экстракорпорального кровообращения позволяют радикально удалить опухоль, прорастающую в сосуды, с последующей их пластикой. При озлокачествлении опухоли, прорастающей ребро, необходимо удалить опухоль в блоке с участком пораженного ребра. При подтверждении путем срочной микроскопии злокачественной природы новообразования удаляют увеличенные парааортальные, эзофагеальные и трахеальные лимфатические узлы. При незрелых неврогенных опухолях (чаще у детей) необходима и лучевая терапия. Химиотерапия пока не нашла широкого применения при неврогенных опухолях.

Мезенхимальные опухоли. Патологическая анатомия. К мезенхимальным доброкачественным опухолям средостения относят опухоли из волокнистой соединительной ткани (фибромы), из хрящевой и костной ткани (хондрома, остеохондрома, остеобластокластома), из остатков спинной струны (хордома), из жировой ткани (липома, гибернома), опухоли из различных мезенхимальных тканей (мезенхимомы), опухоли, исходящие из сосудов (гемангиомы, лимфангиомы и др.), опухоли из мышечной ткани (лейомиомы, рабдомиомы). Среди злокачественных новообразований из мезенхимальной ткани средостения выделяют фибросаркомы, липосаркомы, остеогенную и синовиальную саркомы, рабдомиосаркомы, ангиоэндотелиомы, злокачественные гемангиоперицитомы, ангиосаркомы и др.

Диагностика. Клиническая картина этих опухолей нехарактерна. Опухоли малых размеров могут протекать бессимптомно; достигнув же определенного размера и сдавливая органы средостения, они вызывают характерную клиническую симптоматику. Клинически злокачественные новообразования проявляются раньше, что обусловлено быстрым инфильтративным ростом опухоли, возможным метастазированием и интоксикацией организма. При всей злокачественности липосарком они медленно растут и поздно метастазируют, что позволяет им достигать больших размеров.

Лечение оперативное.

Лимфосаркомы и лимфогранулематоз в виде локализованных форм встречаются в средостении значительно реже по сравнению с локальным поражением других групп лимфатических узлов.

Диагностика. Клиника медиастинальных форм лимфосарком и лимфогранулематоза обусловлена вначале интоксикацией организма, а при больших размерах опухоли — компрессией прилежащих органов средостения. В начальных стадиях лимфогранулематоза признаки болезни выражены слабо. С развитием процесса возникает ремиттирующая температура; одним из наиболее важных признаков заболевания является кожный зуд, иногда у больных возникает обильный пот, слабость, отмечается похудание. Рано поражается селезенка. С ростом опухоли появляются загрудинная боль, чувство тяжести в груди, кашель и медленно нарастающая одышка. При лимфогранулематозе в отличие от других медиастинальных опухолей меньше выражены симптомы компрессии. Наиболее характерны изменения в картине крови — лейкоцитоз или лейкопения, увеличение СОЭ. Может наблюдаться также экссудативный, а позже геморрагический плеврит. Характерной особенностью является двустороннее поражение. Лимфосаркомы отличаются более быстрым течением с прогрессированием медиастинального компрессионного синдрома. Общее состояние резко ухудшается по мере прогрессирования основного процесса. Поражение медиастинальных лимфатических узлов может быть подтверждено лимфографией, медиастиноскопией.

Лечение лимфогранулематоза и лимфосарком при локализации процесса в средостении консервативное (химио - и лучевая терапия). Предпринимаемое по поводу них оперативное вмешательство является обычно результатом ошибочной дооперационной диагностики, когда ставится диагноз других новообразований средостения, а лимфома оказывается операционной находкой.