FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Опухоли пищевода PDF Печать E-mail
(1 Vote)
Добавил(а) Wobe   
11.09.11 10:58

Опухоли пищеводаДоброкачественные опухоли пищевода делятся на две большие группы: внутрипросветные (полипообразные) и интрамуральные (внутристеночные). По гистологическому строению различают эпителиальные опухоли (аденоматозный полип, папиллома, киста) и неэпителиальные (лейомиома, рабдомиома, липома, фиброма, гемангиома, невринома и др.). Внутрипросветно чаще других развиваются полипы, папилломы, фибромы; среди интрамуральных опухолей преобладают лейомиомы и кисты.

Полипы наиболее часто располагаются в начальном и терминальном отделах пищевода, а для интрамуральных опухолей типичной локализацией являются средняя и нижняя трети пищевода.

Клиническая картина при полипах зависит от локализации, размеров опухоли, воспалительных изменений в самом полипе или вокруг него. Размеры полипа имеют большое значение, однако даже небольшие новообразования вблизи глоточно-пищеводного перехода или в области кардии могут дать выраженную клиническую картину вплоть до тяжелой дисфагии и нарушения акта глотания.

Обобщая симптоматику всех доброкачественных опухолей пищевода, их можно разделить на две большие группы: 1) симптомы, типичные для поражения пищевода, и 2) симптомы, характерные для медиастинальных опухолей. Первая группа симптомов проявляется в виде боли различной интенсивности, главным образом при глотании. Локализация боли зависит от расположения опухоли, но чаще бывает за грудиной, в спине и эпигастрии. Вторая группа симптомов в виде одышки, кашля, сердцебиения, цианоза, аритмии наблюдается при интрамуральных опухолях больших размеров бифуркационного отдела пищевода, в патогенезе которых основную роль играет сдавление органов средостения (сердце, левый главный бронх, блуждающий нерв и др.). На основании жалоб и анамнеза может быть лишь заподозрена доброкачественная опухоль пищевода. Основывается диагностика на рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях.

Характерными рентгенологическими признаками доброкачественных опухолей являются: четко очерченный дефект наполнения (чаще на одной из стенок пищевода) овальной формы, сохраненный рельеф слизистой оболочки и сохраненная эластичность стенок в области дефекта наполнения. Типичным для доброкачественной опухоли (особенно для интрамуральной) рентгенологическим симптомом является симптом «козырька» — четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли, выявляемый в косом положении. Складки слизистой оболочки пищевода над опухолью хотя и выглядят уплощенными, но в отличие от рака никогда не обрываются в области дефекта наполнения, а огибают его. Пищевод в области опухоли может быть умеренно расширен, но задержки бариевой взвеси, как правило, не бывает (сохраняется эластичность стенок пищевода). Для уточнения диагноза доброкачественной опухоли можно использовать ряд дополнительных диагностических мероприятий (раздувание пищевода, пневмомедиастинум, томография).

Полип пищевода, относящийся к внутрипросветным опухолям, при рентгенологическом исследовании определяется в виде дефекта наполнения с четкими, чаще округлой формы контурами, расположенного центрально. Иногда дефект наполнения имеет ячеистую структуру, контрастная масса как бы обтекает внутрипросветное образование. При полипах на тонкой ножке дефект наполнения меняет свое положение в процессе исследования. Рентгенологическая картина полипа на широком основании весьма схожа с картиной экзофитного рака пищевода.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода только хирургическое. При полипах небольших размеров и на тонкой ножке возможна эндоскопическая полипэктомия. Интрамуральные опухоли требуют органосохраняющих операций (энуклеации), которые почти всегда бывают технически возможными.

Злокачественные опухоли пищевода встречаются довольно часто. Среди всех злокачественных новообразований смертность от рака пищевода составляет примерно 5%.

Чаще встречается эпидермоидный рак с ороговением, реже — аденокарцинома как результат эктопии участков слизистой оболочки желудка в пищевод. Рак пищевода наблюдается в виде трех основных форм: 1) язвенный (блюдцеобразный); 2) узловой (грибовидный, бородавчато-папилломатозный), 3) инфильтрирующий (скиррозный). Из других злокачественных новообразований значительно реже встречаются карциносаркома, лейомиосаркома.

По отечественной классификации различают четыре стадии рака пищевода: при I стадии опухоль располагается в пределах слизистой оболочки пищевода, метастазы опухоли отсутствуют; II стадия — опухоль прорастает более глубокие слои стенки пищевода, не прорастая всю толщу пищевода; имеются одиночные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы; III стадия — опухоль поражает все слои стенки пищевода, может быть спаяна с окружающими органами, имеются регионарные метастазы; IV стадия — опухоль прорастает жизненно важные органы, имеются отдаленные метастазы.

Клиническая картина складывается из общих симптомов и местных, зависящих от поражения самого пищевода и окружающих органов. Первые проявления рака пищевода — дисфагия и боль при глотании (примерно у 75% больных). Среди других симптомов следует отметить загрудинную боль, регургитацию, усиленное слюноотделение, осиплость голоса, похудание и общую слабость. Хотя дисфагия и является одним из первых признаков рака пищевода, однако этот симптом может быть и поздним. Все зависит от локализации опухоли относительно просвета пищевода. При внутрипросветной опухоли дисфагия и боль могут быть ранними симптомами, тогда как при эндофитном росте опухоли эти признаки появляются при III и IV стадиях рака. Непроходимость пищевода прогрессивно нарастает, но у одних больных быстро, а у других — в течение 1,5-2 лет.

Диагностика основывается главным образом на данных рентгенологического исследования. Основным рентгенологическим симптомом при раке является потеря эластичности стенки пищевода в зоне расположения опухоли. На более поздних стадиях заболевания видно значительное сужение просвета пищевода, просвет контрастируется в виде эксцентричного извитого и ригидного канала с изъеденными контурами. Выше опухоли развивается супрастенотическое расширение пищевода, степень которого зависит от длительности существования стеноза.

Эзофагоскопия необходима не только с целью эндоскопической диагностики, но и для биопсии с гистологическим исследованием ткани опухоли в целях морфологической верификации диагноза.

Лечение рака пищевода зависит от локализации и стадии опухоли. При локализации в шейном и верхнегрудном отделах хирургическое лечение может быть эффективным лишь в начальных стадиях рака, которые встречаются чрезвычайно редко. При опухолях этой локализации рано возникают метастазы, опухоль, быстро развиваясь, прорастает окружающие ткани (чаще трахею). Поэтому при опухолях шейного и верхнегрудного отделов пищевода чаще применяют лучевое лечение по так называемой радикальной программе (суммарная доза 60 Гр).

При комбинированном лечении рака среднегрудного отдела пищевода проводят предоперационное облучение на бетатроне (или телегамматерапию) с суммарной дозой 35-40 Гр, а затем производят операцию. При локализации опухоли в нижней трети пищевода выполняют резекцию пищевода с одномоментным эзофагогастроанастомозом (операция Льюиса), при раке среднегрудного отдела лечение двухэтапное: сначала операция Добромыслова - Торека, а спустя 3-6 мес пластика пищевода тонкой или толстой кишкой.

В случае неоперабельной опухоли показана гастростомия или эндопротезирование лавсановым или каким-либо другим протезом из полимерного материала. Перед введением протеза опухоль бужируют для достижения достаточного диаметра канала.

Профессиональное вязание на спицах, схемы и модели, рукоделие дома — это легко освоит даже ребенок!