FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Острая непроходимость кишечника PDF Печать E-mail
(2 Votes)
Добавил(а) Wobe   
12.10.11 03:15

Острая непроходимость кишечникаНепроходимость кишечника — различные патологические состояния с нарушением эвакуации кишечного содержимого. Кишечную непроходимость разделяют на динамическую и механическую. Динамические формы возникают вследствие спазма кишечной мускулатуры (спастическая непроходимость) или, наоборот, ее пареза (паретическая, или паралитическая, непроходимость). Механическую непроходимость кишечника в зависимости от нарушения кровоснабжения вовлеченной в патологический процесс части кишечника разделяют на странгуляционную (при наличии указанных нарушений) и обтурационную (при их отсутствии).

Обтурационная непроходимость может быть обусловлена закупоркой кишечной трубки изнутри (инородным телом, желчным камнем), патологическим процессом в стенке кишки (опухоль кишечника, рубцовый стеноз) или вне кишки (опухоли других органов, спайки, сдавливающие кишку снаружи, но не нарушающие ее кровоснабжения).

При странгуляционной непроходимости одновременно с кишкой сдавливается ее брыжейка с проходящими в ней сосудами, вследствие чего сразу нарушается питание кишечной стенки.

Различие между обтурационной и странгуляционной формами не абсолютно: в поздние сроки заболевания нарушения кровоснабжения при обтурационной непроходимости могут возникать вторично вследствие резкого повышения внутрикишечного давления, вызывающего расстройства микроциркуляции в кишечной стенке. Странгуляционная непроходимость кишечника протекает значительно тяжелее обтурационной.

В зависимости от причины заболевания выделяют: спаечную непроходимость, заворот, инвагинацию, узлообразование, обтурацию, кишечную непроходимость на почве пороков развития.

Заворот тонкой кишки, узлообразование, тонкокишечная инвагинация всегда сопровождаются нарушением брыжеечного кровообращения, а заворот слепой, сигмовидной кишок, внутренние грыжи, илеоцекальная инвагинация — в большинстве случаев. Обтурация (в узком смысле — закупорка просвета кишки) всегда протекает с характерной клинической картиной непроходимости. Спаечная непроходимость кишечника, заворот сигмовидной кишки примерно одинаково часто бывают обтурационными и странгуляционными. Единой общепризнанной классификации кишечной непроходимости нет. Слишком подробные классификации малопригодны для практического использования. Достаточно удобна в хирургической практике классификация, приведенная ниже.

Классификация острой кишечной непроходимости

Динамическая непроходимость
- паретическая
- спастическая

Механическая непроходимость

По механизму развития
- странгуляционная — кровоснабжение кишечника нарушено
- обтурационная — кровоснабжение кишечника не нарушено

По причине развития
- спаечная — спайки шнуровидные, плоскостные
- заворот — желудка, тонкой, слепой, поперечной ободочной, сигмовидной кишки Инвагинация — тонкокишечная, илеоцекальная, толстокишечная
- узлообразование — тонкой кишки с тонкой тонкой кишки со слепой тонкой кишки с сигмовидной редкие виды
- обтурация — высокая, низкая
- пороки развития — внутренние грыжи атрезии кишечника прочие виды

Острая непроходимость кишечника наблюдается во всех странах мира, но чаще у народов, питающихся преимущественно растительной пищей. В нашей стране частота ее составляет 4-5 больных на 100 тыс. населения. По отношению к ургентным хирургическим больным частота непроходимости кишечника составляла 4-5%, но за последнее десятилетие она уменьшилась до 1-1,5%. В то же время по летальному исходу в абсолютных цифрах она до сих пор занимает среди ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости первое-второе место. У мужчин все формы непроходимости кишечника бывают в 2-4 раза чаще, чем у женщин, кроме спаечной непроходимости, которая у женщин встречается несколько чаще. Наиболее поражаемый возраст от 30 до 60 лет. Исключения составляют инвагинации кишечника, которыми болеют преимущественно дети, и завороты сигмовидной кишки, встречающиеся чаще в пожилом возрасте. Динамические формы непроходимости кишечника, как паралитическая (в виде тяжелых парезов при перитонитах или после операции на органах брюшной полости), так и спастическая (например, при почечной или печеночной коликах), встречаются нередко. Однако число таких больных с трудом поддается учету, так как трудно провести границу между парезом или спазмом кишечника и соответствующими формами динамической непроходимости, отличающимися от указанных состояний лишь большей стойкостью.

Среди механических форм наиболее часто встречаются спаечная непроходимость кишечника, составляющая более 50 % от числа всех наблюдений. Далее в убывающем порядке следуют: обтурации, завороты, инвагинации, узлообразования, непроходимость кишечника, вызванная пороками развития.

Динамическая непроходимость кишечника может развиваться вследствие различных рефлекторных воздействий на моторную функцию кишечника со стороны органов, расположенных в брюшной полости или вне ее, при патологических процессах в центральной нервной системе, при нарушениях водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и др.

Предрасполагают к спаечной непроходимости кишечника сращения и спайки после ранее перенесенных операций и воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Непосредственной причиной сдавления или ущемления кишки могут быть внезапное напряжение брюшного пресса во время физической работы, усиленная перистальтика кишечника, нарушение пищевого режима. Чаще, однако, непосредственная причина спаечной непроходимости кишечника остается неустановленной. Предрасполагает к завороту желудка слабость его связочного аппарата. Заворотам кишечника способствует большая длина и узость корня брыжейки. При завороте сигмовидной кишки обычно обнаруживается рубцовое сморщивание ее брыжейки, в результате чего приводящий и отводящий участки кишки сближаются друг с другом. Размеры сигмовидной кишки при этом обычно увеличиваются, что создает условия для заворота. Непосредственной причиной заворота могут быть нарушения моторной функции кишечника.

Причиной инвагинации может быть выступающая в просвет кишечника опухоль, которая перистальтической волной продвигается в аборальном направлении, увлекая за собой кишечную стенку внутрь просвета нижележащих петель.

Весьма сложны и мало изучены этиология и патогенез узлообразования кишечника.

Причиной обтурации чаще всего бывают опухоли кишечника, так называемые каловые завалы, реже — клубок аскарид, желчные камни, рубцовые стриктуры, инородные тела, туберкулез кишечника, воспалительные опухоли.

При обтурационной непроходимости кишечника, как правило, обнаруживается отек, особенно слизистой оболочки и подслизистого слоя. При перерастяжении просвета кишки в поздние сроки в кишечной стенке могут возникать некробиотические изменения, мелкие кровоизлияния, тробоз мелких сосудов. При странгуляционной непроходимости кишечника уже в ранние сроки развиваются некробиотические изменения, а затем тотальный некроз вовлеченного в патологический процесс участка. Скорость развития некробиотических процессов зависит от степени и характера нарушений кровообращения. При полном нарушении оттока крови по венам, но частичном сохранении притока по артериям некроз развивается особенно быстро и сопровождается резким отеком и обширными кровоизлияниями в кишечной стенке. Почти так же быстро развивается некроз при полном нарушении артериального и венозного кровообращения. Уже через 4-6 ч при этом некробиотические изменения становятся необратимыми. В тех случаях, когда кровообращение в кишечной стенке нарушено не полностью, что практически наблюдается чаще всего, срок наступления некроза может значительно варьировать. Гнойный перитонит у больных острой кишечной непроходимостью обычно не успевает развиться до операции, но может резко осложнить течение послеоперационного периода. Изменения в других органах у умерших от острой кишечной непроходимости неспецифичны. Обычно в центральной нервной системе, мышце сердца и паренхиматозных органах находят дистрофические изменения, особенно выраженные в печени и почках.

Патофизиологические изменения в значительной степени зависят от формы кишечной непроходимости и срока болезни. Обтурационные формы по течению отличаются от странгуляционных. При первых основные патофизиологические изменения в организме зависят от потери жидкости, электролитов и нарушения процессов всасывания. Скапливающиеся в просвете кишечника выше места препятствия пищеварительные соки и проглатываемый воздух растягивают кишечную стенку. Увеличение внутрикишечного давления приводит к нарушению оттока крови и транссудации жидкости в просвет кишки. Возникает порочный круг: чем больше растягивается расположенный выше места препятствия участок кишки, тем сильнее нарушается всасывание и увеличивается транссудация, последнее приводит к еще большему перерастяжению и т. д. Постепенно весь расположенный выше места препятствия отдел желудочно-кишечного тракта оказывается переполненным пищеварительными соками, транссудатом и газами. Рвота, являясь компенсаторным процессом, не в состоянии, однако, предотвратить прогрессирование перерастяжения кишечника.

Первостенное значение для скорости и степени дегидратации имеет уровень препятствия: чем выше последний, тем быстрее она развивается. Это объясняется тем, что основное количество пищеварительных соков попадает в верхний отдел кишечника, поэтому чем меньше поверхность всасывания, тем быстрее развиваются описанные процессы. Высокая непроходимость тонкой кишки (вблизи двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба) приводит к смерти уже через 1-2 сут.

Дегидратации при обтурационной форме непроходимости кишечника обычно свойственно некоторое преобладание потери электролитов по сравнению с водой (особенно в ранние сроки, когда преимущественно с рвотой теряются пищеварительные соки). Это приводит к потере жидкости из внеклеточного водного пространства, сопровождается сгущением и уменьшением ОЦК (внеклеточная, или гипотоническая, дегидратация). Наиболее характерные клинические ее проявления — сильная тошнота и рвота. В более поздние сроки, когда потеря жидкости обусловливается преимущественно транссудацией, потери жидкости и электролитов происходят параллельно примерно в равной степени.

Большое значение в поздние сроки приобретают потери воды с дыханием, испарением, потом. В результате к внеклеточной присоединяется клеточная дегидратация, клиническими признаками которой являются жажда, сухость кожи и слизистых оболочек. Развивается общая, или изотоническая, дегидратация.

Изменения кислотно-основного состояния зависят от уровня препятствия: при высоких обтурациях обычно развивается алкалоз, при низких — ацидоз.

Кроме воды и солей, обтурационная непроходимость кишечника приводит к потере белков, содержащихся в пищеварительных соках и транссудате.

В поздние сроки обтурационной непроходимости кишечника резкое увеличение внутри-кишечного давления приводит к еще большему сдавлению капилляров и вен кишечной стенки. Нарушение интерстициального кровообращения имеет следствием развитие дистрофических процессов, а иногда и очаговых некро-биотических изменений. Таким образом, в поздние сроки обтурационная непроходимость кишечника может приобретать черты странгуляционной.

Патофизиологические изменения, развивающиеся при странгуляционных видах кишечной непроходимости, более многообразны, чем при обтурационных формах. Все ге факторы, которые имеют значение при обтурационной непроходимости (потери жидкости, электролитов и белков), имеют место и при странгуляционной форме. Однако они действуют значительно быстрее, поскольку к процессам, происходящим в петле кишки, расположенной выше места препятствия, присоединяются потери жидкости, электролитов и белков в просвет странгулированной петли и в брюшную полость. Количество жидкости, пропотевающей в брюшную полость и странгулирован-ную петлю кишки, иногда доходит до 2 — 3 л, причем эта жидкость содержит значительно больше белка, чем жидкость, теряемая при обтурационной непроходимости. Теряется белок преимущественно из плазмы, что быстро приводит к расстройству гемодинамики. Вследствие резкого усиления процессов катаболизма при странгуляционной непроходимости имеют значение и потери клеточного белка, особенно в послеоперационном периоде. Важную роль играют процессы в странгулированной петле кишки. Нарушение ее кровоснабжения приводит к некробиозу или тотальному некрозу кишки уже в первые сутки заболевания, в результате чего она становится проницаемой для находящихся в ее просвете токсических продуктов белкового распада, микробных токсинов и микроорганизмов, в первую очередь Е. coli и различных видов клостридий. Микробные тела и токсины проникают в брюшную полость, всасываясь брюшиной, попадают в кровь, вызывая тяжелую интоксикацию или эндотоксический шок, а в дальнейшем перитонит в послеоперационном периоде.

Таким образом, в отличие от обтурационной странгуляционная непроходимость сопровождается интоксикацией, степень которой зависит от выраженности некробиотических процессов в кишечнике. Другое отличие странгуляционной непроходимости от обтурационной — секвестрация эритроцитов, что наряду с потерей жидкости и белков плазмы приводит к уменьшению ОЦК. Вследствие того что при странгуляции в первую очередь сдавливаются вены брыжейки, происходит депонирование крови в кишечной стенке, а затем выхождение эритроцитов в просвет кишечника и брюшную полость. Жидкость, скапливающаяся в брюшной полости при странгуляционной непроходимости, как правило, имеет розово-красный, иногда даже коричневый цвет и содержит гемоглобин. Определенное значение в патогенезе расстройств при кишечной непроходимости имеет нарушение деятельности центральной нервной системы вследствие болевых рефлексов, а возможно и интоксикации. Это в свою очередь приводит к нарушениям функции сердца, печени, почек, надпочечников.

Каждая форма кишечной непроходимости имеет свои специфические клинические признаки. Прекращение продвижения пищи по кишечной трубке при всех формах вызывает симптомы, встречающиеся при каждой ее форме.

Заболевание, как правило, начинается внезапно со схваткообразной боли в животе различной интенсивности. Схваткообразный характер боли больше выражен при обтурационной форме и в начале заболевания, когда нет стойкого перерастяжения приводящей петли кишки. При странгуляционной непроходимости боль, обусловленная ишемией ущемленной петли кишки, быстро становится интенсивной и более постоянной. Однако и при этой форме нередко наблюдаются на фоне неисчезающей боли периоды ее усиления, обусловленные перистальтикой приводящей петли кишки. Схваткообразная боль всегда заставляет думать о непроходимости кишечника.

Вторым важным признаком, общим для всех форм кишечной непроходимости, являются тошнота и рвота. Чем выше уровень препятствия, тем чаще и интенсивнее рвота. В поздней стадии заболевания забрасывание в желудок кишечного содержимого придает рвотным массам каловый запах. При странгуляционной форме частота рвоты (рефлекторно) меньше зависит от уровня препятствия.

Третий характерный признак — задержка отхождения стула и газов. Однако в первые часы заболевания задержки может не быть: при локализации препятствия в верхних отделах кишечника отхождение содержимого ниже расположенных петель может ввести врача в заблуждение.

При объективном исследовании обращают внимание на общее состояние больного, которое вначале остается удовлетворительным при обтурационной непроходимости, но может значительно ухудшаться уже в первые часы заболевания при странгуляционной. Температура тела, вначале нормальная, повышается при некрозе кишки и перитоните. Учащение пульса и падение АД прямо зависят от выраженности дегидратации и степени уменьшения ОЦК. Язык, вначале влажный, затем становится сухим. Живот в ранней стадии болезни может быть нормальной конфигурации или несколько вздутым. Нарастание вздутия живота зависит от формы кишечной непроходимости. Особенно быстро развивается вздутие при завороте кишечника. Вздутие может быть неравномерным, если странгулированная петля кишки выпячивает брюшную стенку в каком-то месте. Такая асимметрия живота всегда заставляет думать об острой кишечной непроходимости. Весьма ценны при большинстве форм и другие местные признаки: симптом Валя (колбасовидная, пальпируемая через брюшную стенку раздутая петля кишки, при перкуссии которой обнаруживается высокий тимпанический звук), симптом Склярова (шум жидкости в растянутой петле кишки, обнаруживаемый при легком сотрясении брюшной стенки), симптом Грекова (баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки при ректальном исследовании). Симптом Блюмберга-Щеткина обычно отрицательный при обтурационной непроходимости и положительный при странгуляционной. Интенсивность его нарастает с развитием перитонита.

Лабораторные исследования имеют большее значение для оценки нарушений гомеостаза, чем для диагностики. Дегидратация нередко сопровождается увеличением числа эритроцитов и лейкоцитов, количества гемоглобина, показателя гематокрита. Выраженность биохимических изменений в плазме крови (уменьшение содержания натрия, калия, хлоридов, диспротеинемия) зависит от степени потерь жидкости, электролитов и белков. В поздней стадии заболевания увеличивается содержание остаточного азота и мочевины в плазме крови.

Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. При обзорной рентгеноскопии или рентгенографии брюшной полости видны раздутые петли кишечника, содержащие газ и жидкость и имеющие вид опрокинутых чаш (чаши Клойбера). Усиленная пневматизация кишечных петель без уровней жидкости не имеет большого диагностического значения, так как встречается и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Рентгенологическое исследование кишечника с введением контрастной массы перорально применяется редко, так как требует Значительной затраты времени, однако в неясных случаях и при уверенности в отсутствии странгуляции его можно использовать. Ирригос-копия целесообразна в диагностике толстокишечной непроходимости. Определенную помощь может оказать рентгенологическое исследование брюшной полости в положении лежа не в переднезаднем направлении рентгеновских лучей, а в боковом (латероскопия).

В последние годы делаются попытки использовать для диагностики кишечной непроходимости, особенно толстокишечной, аппараты с волоконной оптикой.

Диагностика отдельных форм непроходимости кишечника имеет свои особенности. Спаечная непроходимость может быть странгуляционной и обтурационной. По-видимому, у больных, длительно страдающих спаечной болезнью, непроходимость кишечника может нередко быть динамической. Перенесенные в прошлом оперативные вмешательства и воспалительные процессы в органах брюшной полости всегда должны настораживать врача в отношении возможности спаечной непроходимости кишечника. Клиническая картина ее может быть разнообразной в зависимости от степени нарушения кровоснабжения кишечника, локализации и формы спаек. Симптом Валя при этой форме обычно положительный.

Заворот тонкой кишки, как правило, сопровождается выраженными нарушениями гомеостаза. Тяжесть состояния больного зависит от уровня локализации препятствия и длины перекрученного участка: чем она больше, тем больше объем выключенной из циркуляции крови и тем выраженнее нарушения гемодинамики. Чаще всего состояние больного тяжелое. Если в патологический процесс вовлечена значительная часть петель тонкой кишки, живот бывает вздут во всех отделах равномерно. Симптомы Блюмберга-Щеткина, Валя, Склярова положительные, в брюшной полости перкуторно нередко определяется жидкость.

При завороте слепой кишки в брюшной полости обнаруживается похожее на мяч, округлой формы образование, резко болезненное при пальпации. Поскольку заворот слепой кишки бывает, как правило, при наличии ее длинной брыжейки, перекрученная кишка может локализоваться в различных отделах брюшной полости, а не только справа, вблизи ее расположения. Нередко завернувшаяся слепая кишка располагается над лобком и ее можно принять за переполненный мочевой пузырь. Описаны случаи расположения ее в левом подреберье, в левой мезогастральной области.

Диагностика очень редкого заворота поперечной ободочной кишки трудна. При пальпации вздутого живота можно обнаружить резко растянутую петлю кишки.

Заворот сигмовидной кишки составляет около 50% от числа всех заворотов. Вершина завернувшейся петли обычно «упирается» в боковые отделы брюшной стенки справа, выпячивая их, что создает асимметрию брюшной стенки («косой живот»). При завороте сигмовидной кишки на 180° брыжеечное кровообращение нарушается чаще незначительно, и этот вид заворота больше напоминает обтурационную, чем странгуляционную, непроходимость. При завороте на 360° и более нарушение кровоснабжения кишечной стенки быстро приводит к ее некрозу, что резко сказывается на общем состоянии больного. Раздутая петля сигмовидной кишки, диаметр которой может достигать 15-20 см, пальпируется через брюшную стенку в виде эластического образования продолговатой формы, над которым при перкуссии определяется высокий тимпанический звук.

Самая тяжелая форма непроходимости кишечника — узлообразование — встречается относительно редко (3-4% от числа всех больных кишечной непроходимостью). Характерно начало заболевания в ночной период, обычно во время сна. Перистальтика кишечника способствует «вползанию» в образовавшийся узел все новых участков кишки, в результате чего ущемляется значительная часть ее петель. Кровоснабжение кишки при узлообразовании всегда нарушено. Указанные обстоятельства обусловливают тяжелую картину заболевания с быстро нарастающим шоком в связи с секвестрацией значительной массы плазмы и эритроцитов в стенке, просвете вовлеченных в патологический процесс петель кишечника и транссудате брюшной полости. Брюшная стенка у больных с узлообразованием обычно напряжена, обнаруживаются положительные симптомы Валя, Склярова, Блюмберга-Щеткина, свободная жидкость в брюшной полости. Однако при быстром развитии шока напряжение брюшной стенки и положительный симптом Блюмберга-Щеткина могут отсутствовать, что служит причиной диагностических ошибок. Быстро прогрессирующие нарушения гемодинамики, наличие свободной жидкости в брюшной полости у таких больных иногда бывают причиной ошибочного диагноза внутреннего кровотечения.

Для инвагинации характерны схваткообразная боль в животе, примесь крови к каловым массам, наличие в брюшной полости опухолевидного образования, умеренно болезненного при пальпации, колбасовидной формы. Проходимость кишечника при инвагинации нарушается не полностью и стул не задержан, а обычно учащен, при этом тем больше, чем ниже расположен инвагинат. Количество крови в каловых массах и цвет ее также зависят от локализации инвагината. При тонкокишечном инвагинате кал черного цвета, при илеоцекальном — темно-бурого. При инвагинации сигмовидной кишки стул очень частый, необильный, со значительной примесью свежей крови, что нередко бывает причиной ошибочного диагноза дизентерии. Наиболее четко колбасовидная «опухоль» пальпируется при илеоцекальной и толстокишечной инвагинации, однако если инвагинат дошел до прямой кишки, его можно при пальпации не обнаружить. В этих случаях помогает пальцевое исследование прямой кишки. В редких случаях головка инвагината выходит из прямой кишки наружу. При тонкокишечной инвагинации размеры колбасовидной «опухоли», естественно, меньше и пальпировать ее удается значительно реже.

Диагностические признаки обтурационной кишечной непроходимости зависят от причины обтурации. Высокая обтурационная непроходимость сопровождается очень частой рвотой и довольно быстро нарастающей дегидратацией. Особенно тяжело протекает острая обтурация двенадцатиперстной кишки брыжейкой тонкой кишки — так называемая артерио-мезентериальная непроходимость, сопровождающаяся острым расширением желудка. Локализация препятствия в нижних отделах кишечника сопровождается меньшими нарушениями гомеостаза и более медленным нарастанием клинических признаков.

Дифференциальная диагностика у поступающих с острой кишечной непроходимостью имеет два аспекта: действительно ли это острая кишечная непроходимость или какое-либо другое заболевание, относящееся к группе острого живота; если диагноз острой кишечной непроходимости очевиден, следует выяснить, какая это непроходимость — динамическая или механическая.

Чаще острую кишечную непроходимость приходится дифференцировать от острых заболеваний брюшной полости: острого аппендицита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита, перитонита. Иногда кишечную непроходимость могут симулировать заболевания почек (почечная колика), легких (плевропневмония, плеврит), сердца (инфаркт миокарда, стенокардия).

Часто причиной диагностических ошибок, особенно в поздней стадии заболевания, является перитонит, который, как правило, возникает вторично, поэтому при дифференциальной диагностике очень важно учитывать анамнез. При перитоните боль бывает постоянной, более выражено напряжение мышц брюшной стенки, симптом Блюмберга-Щеткина резко положителен.

Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости и острого аппендицита незатруднительна. При аппендиците боль локализуется вначале в большинстве случаев в подложечной или в правой подвздошной области. Напряжение мышц и положительный симптом Блюмберга-Щеткина в правой подвздошной области, как и другие признаки острого аппендицита, позволяют поставить правильный диагноз. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки отличается от острой кишечной непроходимости наличием в анамнезе язвенной болезни и «кинжальной» боли в эпигастральной области или правом подреберье, весьма резким напряжением мышц брюшной стенки («доскообразный» живот). Важным подспорьем является рентгенологическое исследование (чаши Клойбера при кишечной непроходимости и серповидная полоса воздуха между печенью и диафрагмой при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки).

Иногда дифференциально-диагностические трудности возникают при приступе почечнокаменной болезни, поскольку при этом нередко наблюдаются задержка стула, газов, рвота, болезненность и рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки. Положительный симптом Пастернацкого, обнаружение свежих эритроцитов в моче позволяют поставить правильный диагноз. Эффективность новокаиновой блокады семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин свидетельствует в пользу диагноза почечнокаменной болезни.

Острый панкреатит может напоминать картину острой кишечной непроходимости, так как при нем часто наблюдаются рвота, тошнота, задержка стула и газов. Важным дифференциально-диагностическим признаком является при остром панкреатите опоясывающая боль в верхней части живота и высокая активность амилазы в крови и моче.

Внематочную беременность приходится иногда дифференцировать от узлообразования кишечника. Сходство этих заболеваний усиливается тем, что в обоих случаях причиной коллаптоидного состояния является уменьшение ОЦК. При пункции заднего свода в обоих случаях можно получить геморрагическую жидкость. Однако при узлообразовании боль значительно интенсивнее и вначале схваткообразная, а получаемая при пункции жидкость имеет неприятный запах. Для внематочной беременности характерны нарушения менструального цикла, нередко кровянистые выделения из влагалища.

Диагноз острого холецистита обычно не представляет затруднений, хотя резко увеличенный желчный пузырь можно принять за инвагинат. Характерная картина печеночной колики с типичной иррадиацией, повышенная температура тела, изменения крови, характерные для воспалительного процесса при холецистите, способствуют правильной диагностике.

Далее хирург должен установить: имеется ли в данном случае динамическая или механическая непроходимость кишечника. Нередко диагноз последней уже при первом осмотре не вызывает сомнений (например, когда явно пальпируется инвагинат или странгулированная петля кишки), в противном случае диагноз уточняется в процессе лечебных мероприятий, к которым приступают сразу после осмотра.