FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Острый аппендицит PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
10.10.11 10:44

Острый аппендицитОстрое воспаление червеобразного отростка слепой кишки является одной из наиболее распространенных хирургических болезней. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения, а на долю острого аппендицита в хирургических стационарах приходится до 40% больных.

Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте 30-40 лет, при этом женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины.

При остром аппендиците в зависимости от стадии воспалительного процесса различают следующие формы: 1) катаральный, или простой; 2) флегмонозный; 3) гангренозный; 4) перфоративный. Как отдельную форму острого аппендицита выделяют эмпиему червеобразного отростка. Помимо этого, различают следующие осложнения острого аппендицита: 1) аппендикулярный инфильтрат; 2) аппендикулярный абсцесс; 3) разлитой перитонит; 4) пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен).

В возникновении заболевания известную роль играет преобладание в рационе белковой пищи, способствующей атонии кишечника и возникновению гнилостных процессов. В детском возрасте острый аппендицит может быть спровоцирован глистной инвазией острицами, власоглавом и другими нематодами. В ряде случаев при наличии в организме воспалительных очагов иной локализации острый аппендицит возникает по принципу содружественного воспаления; это связывают с тем, что червеобразный отросток богат лимфоидной тканью.

Острый аппендицит развивается по принципу типичного бактериального воспаления, в котором участвуют прежде всего находящиеся в отростке кишечная палочка, энтерококки и условно-патогенная флора. Специфического микробного возбудителя острого аппендицита не существует.

Согласно современным представлениям, патологический процесс в зоне червеобразного отростка начинается с явлений спазма гладких мышц и сосудов. Спазм гладких мышц приводит к застою в червеобразном отростке, спазм сосудов — к локальному нарушению питания слизистой оболочки, в результате чего возникает первоначальное проявление воспаления — широко известный первичный аффект Ашоффа. В то же время застой в червеобразном отростке способствует повышению вирулентности находящейся в нем микрофлоры, которая при наличии первичного аффекта легко проникает в стенку червеобразного отростка.

С этого момента начинается типичный нагноительный процесс, выражающийся в массивной лейкоцитарной инфильтрации вначале слизистого и подслизистого слоев, а затем и всех слоев червеобразного отростка. Эта динамика воспалительного процесса и обусловливает соответствующие клинические проявления заболевания.

Морфологическая картина острого аппендицита зависит от стадии воспалительного процесса. Так, при катаральном аппендиците отмечают некоторое утолщение отростка, тусклый серозный покров, лейкоцитарную инфильтрацию подслизистого слоя; иногда виден первичный аффект Ашоффа.

При флегмонозном аппендиците отросток заметно утолщен, серозный покров его покрыт фибрином, в просвете отростка нередко находят гной. Микроскопически лейкоцитарная инфильтрация занимает всю толщу его стенки по типу флегмонозного воспаления. Могут наблюдаться отдельные участки деструкции слизистой оболочки.

При гангренозном аппендиците червеобразный отросток или часть его рыхлы, грязно-зеленого цвета, на окружающих отросток органах имеются массивные наложения фибрина. Микроскопически в участке деструкции не удается дифференцировать слои стенки отростка, они имеют типичный вид некротизированной ткани. Этот некротизированный участок обычно служит основанием для перфорации, при которой содержащиеся в отростке гной и каловые камни выпадают в свободную брюшную полость, приводя к развитию гнойного перитонита.

Диагноз острого аппендицита основывается почти исключительно на данных анамнеза и физикального исследования больного ввиду ограниченной возможности применения в неотложной хирургической ситуации дополнительных диагностических методов.

В типичных случаях заболевание начинается с умеренной боли в эпигастрии, которая через 4-6 ч смещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Боль сопровождается пищеварительным дискомфортом: тошнотой, реже одно - или двукратной рвотой, задержкой стула, реже жидким стулом. По мере развития указанной картины у больного повышается температура тела: в начальных стадиях заболевания она не превышает 38 °С, а при последующем вовлечении в процесс окружающей брюшины нередко поднимается выше 38 °С.

При объективном исследовании больного выявляется пальпаторная болезненность в правой подвздошной области. При деструктивных формах аппендицита здесь же отмечается мышечное напряжение и можно выявить симптом раздражения брюшины — симптом Щеткина-Блюмберга: резкое усиление боли после надавливания на брюшную стенку и затем внезапного отнятия от нее руки пальпирующего врача. Характерными для острого аппендицита являются также симптомы: Ровзинга (ощущение болезненности в правой подвздошной области при надавливании на нисходящий отдел толстой кишки), Ситковского (появление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку), Бартомье-Михельсона (усиление болезненности при пальпации в положении больного на левом боку). У мужчин нередко оказывается положительным симптом Крымова (болезненность при попытке введения пальца в правый паховый канал).

Описанные в некоторых руководствах так называемые аппендикулярные точки Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля и др. существенного клинического значения не имеют ввиду большой вариабельности расположения червеобразного отростка.

При физикальном исследовании больного острым аппендицитом имеет большое значение ректальное и вагинальное исследование, при котором нередко выявляется болезненность в области прямокишечно-маточного углубления (дугласова кармана), свидетельствующая о близкой локализации червеобразного отростка либо о скоплении там выпота.

Известную помощь в установлении диагноза может оказать срочное лабораторное исследование крови — повышение цифр лейкоцитоза и воспалительный сдвиг в белой крови.

Необходимо подчеркнуть, что семиотика острого аппендицита претерпевает изменения по мере прогрессирования заболевания. В частности, при полной деструкции, т. е. гангренозной форме аппендицита, самостоятельные боли в животе нередко стихают, температура тела снижается и число лейкоцитов падает до нормальных цифр, хотя в формуле крови и сохраняется воспалительный сдвиг. Вместе с тем нарастает интоксикация, приводящая больного в состояние эйфории, благодаря чему он не может адекватно оценить свое положение. Подобное мнимое улучшение не должно вводить в заблуждение врача, так как явления перитонита, развивающиеся у больного, требуют неотложного хирургического пособия.

Дифференциальный диагноз в типичных случаях острого аппендицита несложен, однако вследствие вариабельности локализации червеобразного отростка нередко появляется необходимость дифференцирования острого аппендицита от ряда других заболеваний органов брюшной полости.

В проведении дифференциального диагноза следует прежде всего учитывать данные ближайшего анамнеза, который при остром аппендиците весьма характерен независимо от расположения червеобразного отростка. Это небурное начало заболевания с умеренных болей в эпигастрии или средних отделах живота, которые затем постепенно усиливаются и смещаются в сторону локализации отростка. В отличие от этого при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки боли хотя и начинаются также в эпигастрии, но сразу же носят очень сильный характер («кинжальная» боль), вслед за чем быстро развивается мышечное напряжение в правой половине живота. Одновременно удается заметить исчезновение перкуторной тупости в области печени, а при срочном рентгенологическом исследовании — полоску газа под правым, а иногда и под левым куполом диафрагмы. Помимо этого, предшествующий язвенный анамнез помогает установить правильный диагноз.

Острый панкреатит в отличие от аппендицита также начинается с сильных болей в эпигастрии, которые носят чаще всего опоясывающий характер, сопровождаются многократной рвотой и нередко жидким стулом вследствие острой ферментной недостаточности поджелудочной железы. При исследовании живота удается отметить характерные симптомы: Керте (болезненность в левом подреберье), Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты), Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу). Наряду с этим существенно увеличивается содержание амилазы крови и мочи.

Острый холецистит, как правило, также начинается с довольно сильных приступообразных болей в правом подреберье или эпигастрии, которые имеют характерную иррадиацию в правое наплечье, спину, подлопаточную область. Боли нередко сопровождаются многократной рвотой. В последующем боли принимают постоянный характер, локализуясь в правом подреберье, где удается пальпировать увеличенный, болезненный желчный пузырь и выявить симптомы раздражения брюшины. Помочь установлению правильного диагноза может наличие в анамнезе ранее диагностированной желчнокаменной болезни.

Правосторонняя почечная колика также начинается с очень сильных приступообразных болей в правых отделах живота или поясничной области, имеющих характерную иррадиацию в правое бедро, промежность, половые органы. Боли нередко сопровождаются учащенным мочеиспусканием с резью, нередко удается отметить гематурию либо макроскопически, либо при лабораторном анализе мочи. При исследовании живота обращает на себя внимание несоответствие объективных и субъективных данных: умеренная болезненность, отсутствие симптомов раздражения брюшины. Помочь диагностике могут также указание в анамнезе на наличие мочекаменной болезни, данные срочного анализа мочи, в отдельных случаях дополнительные методы исследования (хромоцистоскопия, экскреторная урография).

Острый гастроэнтерит характеризуется прежде всего довольно сильными схваткообразными болями в средних отделах живота, сопровождающимися неоднократной рвотой желчью. В последующем присоединяется частый жидкий стул. Указанным явлениям нередко предшествует изменение обычной диеты, употребление недоброкачественной пищи, алкоголя и т. п. При пальпации живота болезненность обычно умеренная, разлитая, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, так же как и другие симптомы, характерные для острого аппендицита.

При дифференцировании от острого аднексита, чаще всего правостороннего, следует иметь в виду прежде всего гинекологический анамнез: нарушения менструального цикла, предшествующие воспаления половых органов. При объективном исследовании живота пальпаторная болезненность определяется в нижних его отделах: пахово-подвздошных областях, над лобком. Здесь же могут быть выявлены симптомы раздражения брюшины. В то же время не наблюдается симптомов, характерных для острого аппендицита, а при влагалищном исследовании можно определить увеличенные болезненные правые придатки матки. У девиц и молодых женщин иногда возникает необходимость дифференцирования острого аппендицита и апоплексии яичника. При этом возникает острая боль внизу живота, быстро распространяющаяся на правую или левую подвздошную область и нередко иррадиирующая во влагалище, прямую кишку, промежность. Ввиду кровоизлияния может наступить кратковременный обморок и могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины. Острое начало, возникновение болей в середине менструального цикла, т. е. в момент овуляции, свидетельствуют против диагноза острого аппендицита.

Лечение острого аппендицита принципиально хирургическое, неотложная операция показана при любой форме и стадии заболевания. Подготовка к операции при остром аппендиците несложна. Больному опорожняют желудок с помощью зонда, бреют живот и лобок, вводят в качестве премедикации 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Большинство операций выполняют под местной инфильтрационной анестезией, которую целесообразно дополнить нейролептаналгезией. Общее обезболивание (масочный или интубационный наркоз) при осложнении аппендицита перитонитом, а также при технических сложностях, возникших в процессе операции.

Аппендэктомию выполняют чаще всего косым переменным разрезом в правой подвздошной области (разрез Волковича-Дьяконова), который проводят на границе наружной и средней трети и перпендикулярно линии, соединяющей пупок и верхнюю наружную ость подвздошной кости. При этом примерно 1/3 этого разреза должна находиться выше этой линии, а 2/3 — ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и (по ходу волокон) апоневроза наружной косой мышцы живота тупо раздвигают подлежащие мышцы, внутреннюю косую и поперечную (по ходу волокон) т. е. в поперечном направлении по отношению к кожному разрезу. В связи с этим в некоторых руководствах доступ Волковича-Дьяконова носит название крестообразного.

В сомнительных случаях диагноза острого аппендицита, но при наличии явных показаний к неотложной операции применяют параректальный доступ Леннандера. При этом разрез проводят параллельно наружному краю правой прямой мышцы живота. После рассечения передней стенки ее влагалища отводят прямую мышцу медиально и рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Параректальный разрез Леннандера при необходимости без труда может быть продолжен кверху и книзу.

При наличии выпота в брюшной полости тотчас же берут его для посева, затем осушают выпот и находят слепую кишку. Отличительными ее признаками являются продольные мышечные ленты — тении, отсутствие брыжейки и жировых подвесков, характерных для других отделов толстой кишки. Основание червеобразного отростка находится у места схождения всех трех мышечных лент на слепой кишке, и хотя увидеть одновременно все три тении удается редко, достаточно одной из них, чтобы, следуя по ее ходу, обнаружить червеобразный отросток. Последний выводят в рану вместе со слепой кишкой. Кетгутовой лигатурой перевязывают брыжеечку отростка. При рыхлой, воспаленной брыжеечке лучше перевязывать ее по частям. Отросток отсекают от лигированной брыжеечки и перевязывают у основания также кетгутом. Лигировать основание отростка шелком не рекомендуется во избежание образования абсцесса погруженной его культи. Вокруг основания отростка на кишку накладывают серозно-мышечной кисетный шелковый шов.

Отросток отсекают дистальнее лигатуры. Выступающую в культе слизистую оболочку прижигают йодом или электрокоагулятором. Погружают культю наложенным ранее кисетным швом. Поверх кисетного шва накладывают, как правило, еще один — серозно-мышечный Z-образный или кисетный шов. Вслед за этим тщательно осушают брюшную полость и осуществляют контроль гемостаза. При показаниях к дренированию устанавливают дренажи.

Операционную рану ушивают послойно: вначале брюшину, затем мышцы, апоневроз и клетчатку; все эти ткани ушивают кетгутом. На кожу накладывают отдельные шелковые швы.

Таков порядок манипуляций при обычной аппендэктомии, однако в ряде случаев воспаленный червеобразный отросток не удается извлечь в операционную рану вследствие его глубокого расположения или фиксации спайками. В этих условиях выполняют ретроградную аппендэктомию, когда отросток вначале рассекают между зажимами у основания, лигируют и погружают его культю по вышеописанной технике, а затем поэтапно на зажимах, перевязывая брыжеечку, удаляют червеобразный отросток.

Необходимо отметить, что при различных стадиях заболевания приходится применять ряд дополнительных технических приемов. Так, при визуальной картине катарального аппендицита необходимо произвести ревизию окружающих органов для исключения вторичного характера воспаления червеобразного отростка. При этом, как правило, производят ревизию конечного отдела подвздошной кишки (80-100 см) с целью исключения дивертикулита Меккеля. У женщин обязательна ревизия половых органов, особенно правых придатков матки. Следует помнить и о более редких причинах вторичного поражения червеобразного отростка: воспалительных процессах при опухолях, перфорации кишки рыбьей костью и т. д.

При флегмонозной форме острого аппендицита или эмпиеме червеобразного отростка интраоперационный диагноз несомненен, поэтому нет необходимости в дополнительной ревизии брюшной полости. Но при наличии выпота в брюшной полости, особенно гнойного, свидетельствующего о местном перитоните, существуют прямые показания к установлению дренажа, а иногда и двух: в правый латеральный канал и по направлению к малому тазу.

При гангренозном аппендиците дренирование брюшной полости обязательно. В случае ненадежного погружения культи червеобразного отростка обязательным является не только установление дренажа, но и подведение тампона к куполу слепой кишки. Тампон устанавливают также и при ненадежном гемостазе.

При перфоративном аппендиците после удаления отростка тщательно осушают брюшную полость, затем промывают ее раствором, содержащим 1 г мономицина или канамицина, и оставляют два дренажа для контроля за течением перитонита и антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. В случае вскрытия хорошо отграниченного периаппендикулярного абсцесса в его полость вводят дренаж, который выводят через основной разрез, лишь частично ушивая его.

Послеоперационный период при неосложненном остром аппендиците не таит в себе заметных сложностей. Необходимо проводить дыхательную гимнастику, у пожилых и тучных больных — массаж нижних конечностей с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Вставать больным рекомендуется спустя 12-14 ч, а ходить — спустя сутки после операции.

Из медикаментозной терапии в первые 1-2 сут назначают обезболивающие, пожилым больным, помимо этого, сердечные средства; антибактриальная терапия показана только при наличии гнойного выпота в животе, т. е. при явлениях местного перитонита. Из антибиотиков предпочтительнее полусинтетические пенициллины или цефалоспорины.

При наличии дренажей в брюшной полости целесообразно указанные выше антибиотики сочетать с внутрибрюшинным введением аминогликозидов в дозе 1-1,5 г/сут.

Швы с операционной раны при неосложненном течении снимают через 7-8 дней, выписывают больных для амбулаторного наблюдения через 8-10 дней после операции.