FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Острый панкреатит PDF Печать E-mail
(1 Vote)
Добавил(а) Wobe   
25.10.11 13:32

Острый панкреатитОстрый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, связанное с повреждением внешнесекреторного аппарата, активацией панкреатических ферментов и воздействием их на паренхиму железы с изменением последней от отека до некроза.

Наиболее удобна в практической работе следующая классификация острого панкреатита.

1. Острый холецистохолангиопанкреатит.

2. Острый интерстициальный (отечный) панкреатит.

3. Острый геморрагический панкреатит.

4. Острый панкреонекроз.

5. Острый гнойный панкреатит.

Острый холецистохолангиопанкреатит и острый отечный панкреатит встречаются в 60-80% случаев, острый геморрагический панкреатит — в 10-20%, острый панкреонекроз — в 1-5%, острый гнойный панкреатит — в 5-1% случаев.

Наиболее частые причины острого панкреатита — желчнокаменная болезнь (40-80%), хронический алкоголизм (13-39%), травма поджелудочной железы, в том числе операционная (до 10%). Редко причиной острого панкреатита является вирусная инфекция, введение лекарственных препаратов, аллергические реакции, беременность и др.

Патогенез острого панкреатита сложен и окончательно не изучен. Значительную роль в развитии болезни играет активация панкреатических ферментов (трипсина, липазы, амилазы), калликреин-кининовой системы, что сопровождается нарушением микроциркуляции, стазом крови и нарушением проницаемости сосудистой стенки, выходом во внесосудистое русло больших объемов плазмы крови, а затем и форменных элементов. Описанные нарушения кровообращения приводят к сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной недостаточности, отеку легких и мозга. Воспалительный экссудат вызывает значительную перитонеальную реакцию, симулирующую в некоторых случаях разрыв полого органа. Рефлекторно возникает парез кишечника, динамическая кишечная непроходимость. Отечная уплотненная головка поджелудочной железы сдавливает дистальный отдел холедоха, может привести к развитию желтухи. В местах скопления и задержки активного панкреатического сока происходит расплавление тканей и органов, что приводит к образованию забрюшинных флегмон, желудочных и кишечных свищей, аррозии сосудов.

При остром отечном панкреатите и холецисто-панкреатите поджелудочная железа несколько увеличена, уплотнена, дольчатость ее сглажена. Брюшина над железой тусклая. Гистологически определяют отек и лимфоидную инфильтрацию, эпителий мало изменен, выражено расширение сосудов, стаз в них.

Острый геморрагический панкреатит сопровождается массивными кровоизлияниями под капсулу и в паренхиму поджелудочной железы, в парапанкреатическую клетчатку.

Для панкреонекроза характерно значительное уплотнение поджелудочной железы в начале болезни с последующими аутолизом и отторжением некротизированных участков железы. В начале болезни цвет поджелудочной железы багрово-красный, в дальнейшем черный. Брюшина над участками некроза непрозрачная, значительно уплотнена. При гистологическом исследовании выявляют деструкцию эпителия, значительные кровоизлияния в ткань железы. Панкреонекроз возникает как асептическое воспаление. В случае присоединения микробной инфекции образуются различной величины полости с очагами некротизированной железы, содержащие гной, — гнойный панкреатит.

Наиболее характерным симптомом острого панкреатита является острая боль в эпигастральной области, правом и левом подреберье, часто с иррадиацией в спину, опоясывающего характера. В 80-90% случаев боль сопровождается тошнотой, в 40-60% — мучительной, не приносящей облегчения рвотой. Часто больные жалуются на ощущение вздутия живота, неотхождение газов, но иногда возможно появление частого жидкого стула. При тяжелых формах панкреатита значительно уменьшается диурез.

Обычно больные острым панкреатитом адекватно реагируют на происходящее, однако в 1-3% случаев возникают нарушения сознания в виде интоксикационного делирия. Дыхание частое, поверхностное. Аускультативно в легких множественные влажные хрипы. Пульс частый. Артериальное давление снижено вплоть до коллапса при деструктивных формах панкреатита. Язык сухой. Живот вздут, болезнен в эпигастральной области, правом и левом подреберье. Симптомы Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастральной области) и Керте (резистентность брюшной стенки в области проекции поджелудочной железы) положительны у 60-70%, симптом Мейо-Робсона (болезненность при нажатии в левом реберно-позвоночном углу) - у 40-50% больных острым панкреатитом. Явления раздражения брюшины наблюдаются у 20-40% больных острым панкреатитом.

При панкреонекрозе на 3-4-е сутки болезни в эпигастральной области формируется воспалительный инфильтрат, который в зависимости от локализации некроза пальпируется в правом или левом подреберье или занимает всю эпигастральную область.

Острый панкреатит сопровожается повышением количества лейкоцитов в периферической крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При отечной и геморрагической формах воспаления эти показатели нормализуются через 4-6 сут, а при панкреонекрозе после кратковременного улучшения прогрессивно нарастают патологические изменения. Высокая активность амилазы и других панкреатических ферментов в сыворотке крови и моче не всегда указывает на деструктивный характер панкреатита, и, наоборот, панкреонекроз может протекать на фоне нормальной ферментативной активности. Гипергликемия более 11,1 ммоль/л, гипокальциемия менее 2 ммоль/л в крови могут рассматриваться как показатели панкреонекроза лишь с учетом клинической картины болезни. Для оценки динамики течения острого панкреатита необходимы повторные анализы крови, определение общего белка крови и его фракций, билирубина, остаточного азота и мочевины сыворотки крови, кислотно-щелочного состояния, глюкозы крови.

Обзорное рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости при остром панкреатите выявляет ограничение подвижности куполов диафрагмы, иногда наличие жидкости в плевральных полостях, раздутые воздухом желудок и кишечник, чаще — толстый. Ультразвуковая эхография позволяет рано обнаружить полость в перипанкреатическом инфильтрате — формирование псевдокист или абсцесса. Лапароскопия выявляет наличие экссудата с высоким содержанием панкреатических ферментов, очаги стеатонекроза на сальнике и брюшине, что помогает установить диагноз острого панкреатита в сложных для диагностики случаях. В более поздний период эндоскопическая ретроградная панкреатография позволяет обнаружить деформацию, обрыв контрастирования главного панкреатического протока, формирование кистоподобных полостей после деструктивных форм острого панкреатита.

Дифференциальный диагноз острого панкреатита проводят с острым холециститом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, почечной коликой, кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов, пищевой токсикоинфекцией, нижнедолевой пневмонией, плевритом.

Лечение всех форм острого панкреатита начинают с интенсивной терапии. Больному запрещают принимать пищу и пить. Проводят промывание желудка холодными (4 °С) щелочными растворами в течение 1-2 ч 1-2 раза в сутки. Если сомнения в диагнозе нет, производят адекватное обезболивание, включая промедол и дроперидол. Следует помнить, что морфин и омнопон вызывают спазм сфинктера Одди и применение их при остром панкреатите противопоказано. Назначают спазмолитики, холинолитики (папаверин, но-шпа, метацин, атропин).

Внутривенно вводят растворы глюкозы с инсулином, солевые растворы. Особое значение имеет поддержание онкотического давления крови, для чего вводят белковые препараты и плазмозаменители из расчета 200-400 мл нативной плазмы на 1000 мл переливаемых жидкостей. Для дезинтоксикации вызывают форсированный диурез, применяя 20% раствор маннита (100-300 мл/сут), лазикс (2-6 мл/сут).

Назначаемый в дозе 250 мг 1 раз в сутки 5-фторурацил значительно уменьшает секреторную активность поджелудочной железы, содержание панкреатических ферментов в крови. При необходимости 5-фторурацил можно назначить повторно.

Антибиотики широкого спектра действия назначают в том случае, если острый панкреатит сопровождается повышением температуры тела (выше 38 °С), и в основном в раннем периоде как профилактика гнойного панкреатита.

Определять показания к хирургическому лечению следует только после проведения интенсивной терапии по вышеуказанным принципам.

Хирургическое лечение острого панкреатита показано при нарастании перитонита, сердечно-сосудистой недостаточности, не поддающейся медикаментозной коррекции, олигурии (менее 1000 мл/сут) на фоне адекватной коррекции водно-электролитного равновесия, нарастании желтухи; неэффективности консервативного лечения в течение 24-48 ч у больных с диагностированными до начала приступа желчнокаменной болезнью, нарушением проходимости главного панкреатического протока, кистами поджелудочной железы; при гнойном панкреатите.

Во время операции по поводу острого панкреатита обязательны осмотр, пальпация желчного пузыря и гепатохоледоха и при необходимости хирургическая коррекция выявленной патологии.

При остром отечном и геморрагическом панкреатите, вызванном камнем дуоденального сосочка (фатерова соска), производят трансдуоденальную сфинктеропластику с удалением камня или, удалив его, производят дренирование холедоха.

В случае отечного, геморрагического панкреатита прямое вмешательство на поджелудочной железе, как правило, не производят. Допустимо введение в перипанкреатическую клетчатку 100-200 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками и ингибиторами протеолитических ферментов, например 40 000-80000 ЕД контрикала, и подведение микроирригатора в забрюшинную клетчатку к нижнему краю поджелудочной железы для введения указанных растворов в послеоперационном периоде.

Лишь в случаях геморрагического панкреатита, осложненного прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью (АД менее 80-75 мм рт. ст., снижение диуреза менее 1000 мл/сут), хирург вынужден выполнять субтотальную панкреатэктомию.

Некротизированные участки поджелудочной железы следует удалять. При панкреонекрозе тела и хвоста поджелудочной железы показана, левосторонняя панкреатэктомия в пределах здоровых тканей. Удаление селезенки единым блоком с поджелудочной железой упрощает операцию, позволяет полностью удалить некротизированные ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, широко дренировать ложе железы через отдельный разрез в левой поясничной области.

При некрозе головки поджелудочной железы производят некрэктомию, дренирование сальниковой сумки и подпеченочного пространства.

При тотальном панкреонекрозе производят субтотальную левостороннюю панкреатэктомию, а если он осложнился некрозом стенки двенадцатиперстной кишки, тотальную дуоденопанкреатэктомию. Если панкреонекроз выявлен во время операции и нет квалифицированного хирурга, который может выполнить панкреатэктомию, следует произвести широкое дренирование ложа поджелудочной железы через отдельные разрезы в правом подреберье и левой поясничной области, лапаротомную рану ушить наглухо.

Хирургическое лечение гнойного панкреатита заключается в эвакуации гноя, удалении некротизированных участков поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, широком дренировании гнойного очага.

Дренирование через лапаротомный разрез не обеспечивает своевременную и полную эвакуацию гноя и тканевого детрита, чревато аррозией сосудов, некрозом стенки желудка и поперечной ободочной кишки и применяться не должно. Дренажи следует проводить для тела и хвоста поджелудочной железы через разрез в левой поясничной области, для головки железы через разрез в правом подреберье. Возможно проведение правого дренажа через сальниковое отверстие, что позволит проводить сквозное промывание ложа поджелудочной железы. Если селезенку не удаляют, возможно проведение дренажа к телу и хвосту поджелудочной железы через за-брюшинную клетчатку между нижним полюсом селезенки и толстой кишкой.

В послеоперационном периоде дренажи промывают 0,02 % раствором хлоргексидина, 1 : 5000 раствором фурацилина, используя 2 -3 л раствора в сутки.

Если во время операции имелись признаки разлитого перитонита, показано наложение перитонеального диализа, который проводят в течение 2-4 сут, используя 2-4 л диализата в сутки.