FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Паховая грыжа PDF Печать E-mail
(1 Vote)
Добавил(а) Wobe   
04.08.11 14:26

Паховая грыжаЧтобы понять, что представляет собой паховая грыжа необходимо изучить хирургическую анатомию пахового канала. Передней стенкой канала является апоневроз наружной косой мышцы живота; верхняя стенка образована нижним краем внутренней косой и поперечной мышцы живота; нижняя имеет вид желоба, сформированного волокнами паховой связки; заднюю стенку составляет поперечная фасция. Паховый канал имеет косое направление, его длина до 4-5 см.

При высоком стоянии нижнего края мышц над пупартовой связкой возникают условия для образования грыжи вследствие слабости пахового промежутка. Сухожильная часть внутренней косой и поперечной мышцы живота, сливаясь вместе, образует серповидный апоневроз. В поперечной фасции выделяют подвздошно-лобковый тяж, достигающий ширины 1-1,2 см. Поперечная фасция отделена от брюшины слоем предбрюшинной клетчатки. Поверхностное отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, которые прикрепляются к лонной кости. Отверстие имеет диаметр до 2,5 см, в норме пропускает кончик указательного пальца. Глубокое отверстие пахового канала диаметром до 1,5 см расположено в поперечной фасции и подкреплено связкой Гессельбаха. Через глубокое, а затем поверхностное отверстие пахового канала выходит семенной канатик с составляющими его элементами: семявыносящим протоком, кровеносными и лимфатическими сосудами, остатком влагалищного отростка брюшины. Элементы семенного канатика покрыты влагалищной оболочкой канатика и яичка, образованной поперечной фасцией и мышцей, поднимающей яичко. При осмотре паховой области со стороны брюшины можно выделить надпузырную, внутреннюю и наружную паховую ямки, которые расположены между складками брюшины, образованными остатком мочевого протока, облитерированными пупочными артериями и надчревной артерией.

По мере увеличения грыжи растягивается глубокое кольцо, разрушается связка Гессельбаха, растягивается поперечная фасция, и, таким образом, разрушается вся задняя стенка. Гипертрофируется мышца, поднимающая яичко. Значительно утолщаются стенки грыжевого мешка. Между содержимым и стенками грыжевого мешка возникает сращение. Грыжа становится невправимой. Сдавление содержимого в грыжевых воротах вызывает нарушение кровообращения в органах (ущемление) вплоть до некроза. Содержимым паховой грыжи может быть любой орган, за исключением печени и поджелудочной железы. Обычное содержимое грыжи: петли тонкого кишечника и сальник, реже женские половые органы, а также почки и мочеточник. При скользящей прямой грыже стенкой грыжевого мешка часто является мочевой пузырь.

По частоте паховые грыжи занимают первое место, составляя от 66,8 до 90% от общего количества больных, страдающих грыжами. Паховые грыжи чаще встречаются у мужчин (10:1). Грыжа может возникнуть в любом возрасте, но пик заболеваемости падает на трегье-четвертое десятилетие. В детском возрасте чаще встречаются врожденные паховые грыжи, в среднем и молодом возрасте — приобретенные косые паховые грыжи, у пожилых и стариков — как прямые, так и косые паховые грыжи. Прямые паховые грыжи могут встречаться также у лиц молодого и среднего возраста.

Различают прямые и косые паховые грыжи. Косые паховые грыжи могут быть врожденными и приобретенными, прямые всегда приобретенные. При косой паховой грыже выпячивание брюшинного мешка происходит через латеральную ямку, т. е. глубокое кольцо пахового канала. Грыжевой мешок оказывается тесно связанным с элементами семенного канатика и покрыт общей оболочкой семенного канатика и яичка. Прямая грыжа входит через внутреннее (медиальное) отверстие и сразу же выходит в поверхностное кольцо. Она имеет прямой и короткий ход, не связана с семенным канатиком, покрыта предбрюшинной клетчаткой и растянутой поперечной фасцией. Наружная надпузырная паховая грыжа выходит через соответствующую ямку. При врожденной грыже мешок (незаращенный влагалищный отросток) проходит через латеральную ямку, элементы семенного канатика тесно сращены с брюшиной. На дне грыжевого мешка лежит яичко.

Принято различать следующие формы косых паховых грыж: 1) начальная грыжа, при которой мешок определяется только в паховом канале; 2) канальная форма — дно мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) канатиковая грыжа — мешок спускается по ходу семенного канатика; 4) мошоночная грыжа — грыжевой мешок с содержимым опускается в мошонку, растягивая ее.

В практике могут встретиться некоторые редкие формы паховых грыж, к которым относятся: 1) промежуточная грыжа — грыжевой мешок может находиться между внутренней косой и поперечной мышцей живота; 2) предбрюшинная грыжа — один мешок лежит обычно, второй располагается в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией и париетальным листком брюшины; этот мешок может иметь и другие направления (в сторону мочевого пузыря, подвздошной кости, запирательного отверстия); 3) грыжа поверхностная — грыжевой мешок после выхода из наружного отверстия пахового канала не спускается в мошонку, а располагается в подкожной клетчатке в различных направлениях; 4) двойная паховая грыжа, при которой имеется два грыжевых мешка (один заключается в другом).

В результате повышения внутрибрюшного давления грыжевой мешок проходит вначале глубокое, а затем поверхностное отверстие пахового канала. Если грыжа образуется в результате раскрытия шейки частично заросшего влагалищного отростка, то она сразу же может приобрести значительные размеры, а тонкостенный мешок тесно сращен с элементами семенного канатика. Постепенно увеличиваясь, косая грцжа опускается по ходу семенного канатика в мошонку. Больной отмечает образование опухоли в паховой области, боль при кашле, физической нагрузке. Постепенно опухолевидное образование увеличивается, спускается в мошонку, вызывая ее деформацию. В положении лежа содержимое грыжевого мешка обычно легко вправляется. При работе, движении грыжа причиняет неудобство. При больших пахово-мошоночных грыжах увеличенная мошонка затрудняет ношение обычной одежды.

Больного обследуют в положении лежа и стоя, предлагают натужиться и кашлять, при этом определяют выпячивание в паховой области. В положении лежа определяют вправимость грыжевого содержимого (частичная, полная). При невправимой грыже содержимое мешка полностью или частично не вправляется в брюшную полость. Попытка вправления вызывает боль.

Для дифференциальной диагностики грыжи, водянки, опухоли яичка может быть применен метод трансиллюминации. Источник света устанавливают с одной стороны мошонки, а с другой стороны с помощью обычного стетоскопа или какой-либо трубочки определяют свечение. При грыже и опухоли яичка свечения нет, а при водянке оно определяется. Для крипторхизма характерны высокое расположение «опухоли» у корня мошонки, несмещаемость и невозможность вправления в брюшную полость.

Лечение. Обнаружение паховой грыжи является показанием к хирургическому лечению. Чем раньше произведена операция, чем меньше разрушена задняя стенка, тем лучше отдаленные результаты и меньше процент рецидивов. Плановое грыжесечение избавляет больного от опасности ущемления и экстренной операции. Консервативное лечение в виде ношения бандажа может быть проведено в исключительных случаях, когда имеются веские противопоказания к хирургическому лечению. Специальной подготовки к операции обычно не требуется. При гигантских грыжах в течение нескольких дней рекомендуется положение больного в кровати с приподнятым ножным концом.

Многие хирурги предпочитают использовать освоенные и привычные методы пластики независимо от вида грыжи. Однако дифференцированный подход к операции в каждом конкретном случае необходим. Выбор метода операции должен определяться характером разрушения задней стенки и размерами глубокого отверстия пахового канала.

При небольших косых грыжах у лиц молодого возраста при хорошо выраженной поперечной фасции с успехом могут быть применены методы пластики передней стенки пахового канала по Жирару - Спасокукоцкому, Мартынову. При прямых, больших косых, рецидивных грыжах (у пожилых и стариков при любых видах грыж) следует пользоваться методами пластики задней стенки. При среднем диаметре глубокого отверстия и разрушении задней стенки операцией выбора может быть метод Бассини, Мак-Вэя, Кукуджанова. При огромных размерах глубокого отверстия и полном разрушении задней стенки следует применить метод Кукуджанова, Постемпского.

Особенность операции при врожденной и гигантской грыже заключается в обработке грыжевого мешка, который выделяют у шейки, перевязывают и пересекают. Дистальную часть мешка рассекают вдоль, выворачивают и сшивают позади семенного канатика и яичка. Пластика по одному из принятых методов.

При скользящей грыже четко определяют тот или иной орган, составляющий медиальную (мочевой пузырь) или латеральную (слепая, сигмовидная кишка) стенку грыжевого мешка. Выделить точно до шейки в таком случае грыжевой мешок практически невозможно. Поэтому после мобилизации грыжевого мешка его частично иссекают в свободной части, дефект в брюшине ушивают узловыми швами или линейным швом, погружают ушитый участок в брюшную полость и производят пластику одним из принятых методов. При скользящих грыжах следует пользоваться только методами пластики задней стенки пахового канала.

При рецидивных грыжах наиболее часто дефект располагается в медиальной части пупартовой связки над лобковым бугорком. Поэтому рассечение апоневроза производят начиная с наружного отверстия пахового канала на расстоянии 4-5 см, после чего становится виден дефект. В латеральной части, как правило, мышцы плотно приращены к паховой связке и их не следует отъединять. Мешок иссекают и производят только пластику задней стенки одним из выше описанных методов.

При ущемленной грыже, когда операция заканчивается без резекции ущемленного органа, ведение не отличается от обычного. Больного активизируют в зависимости от состояния на 2-3-й день. После вскрытия флегмоны гнойную рану ведут по общим правилам.

Летальность при операции неосложненной грыжи практически равна нулю. При ущемленных грыжах прогноз всегда более серьезен, летальность колеблется от 8 до 15% и во многом определяется характером вмешательства. Резекция ущемленной кишки значительно ухудшает прогноз заболевания.

После выписки из стационара больной получает освобождение от работы сроком на месяц или более в зависимости от характера труда. Лиц физического труда переводят временно на более легкую работу. Физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно. Больному следует рекомендовать после операции заниматься лечебной физкультурой, особенно упражнениями, направленными на укрепление мышц брюшной полости и связочного аппарата паховой области.

Рецидивы при косых грыжах, оперированных методом пластики передней стенки, составляют от 9 до 12%, при прямых грыжах — до 20%. При методах пластики задней стенки (Кукуджанова, Мак-Вэй и др.) рецидивы составляют от 0,8 до 2%. В случае рецидива заболевания показано плановое хирургическое вмешательство, так как рецидивные грыжи часто ущемляются, а экстренные операции сопровождаются высокой летальностью, особенно в случаях резекции кишечника.

Надежное страхование грузов, имущества и персонала - никогда ещё грузоперевозки не были такими безопасными!