FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Перфорация язвы желудка PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
06.09.11 09:40

Перфорация язвы желудкаПерфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляет около 1,5% среди острых заболеваний органов брюшной полости. Частота этого осложнения у больных язвой колеблется в пределах 5-15%. Как правило, осложнение возникает в молодом возрате — между 20 и 40 годами, причем у мужчин в 7-8 раз чаще, чем у женщин.

Классификация прободных гастродуоденальных язв основана на следующих принципах:

1. По этиологии: язвенные и гормональные.

2. По локализации:

а) язвы желудка: малой кривизны;
передней стенки;
задней стенки;

б) язвы двенадцатиперстной кишки:
передней стенки;
задней стенки.

3. По течению:

а) прободение в свободную брюшную полость;

б) прободение прикрытое;

в) прободение атипичное.

Сопутствующими перфорации моментами являются прием алкоголя, переполнение желудка пищей, чрезмерное физическое напряжение, травма, отрицательные эмоции. В отдельных случаях перфорация возникает без предшествующих признаков, среди полного благополучия. Подобные случаи объясняют острыми нейродистрофическими изменениями в стенке органа. В большинстве же случаев перфорации предшествует некоторый период обострения язвенной болезни.

Перфорация возникает в глубоких свежих и старых язвах. Наиболее часто перфорируют язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки, привратника и малой кривизне желудка, реже всего — язвы кардии. Отмечается явное преобладание перфораций язв двенадцатиперстной кишки (60-70 %). Сочетание перфорации с кровотечением наблюдается редко (около 1%), гак как прободение возникает в истонченном некротизированном участке стенки органа. Размеры перфоративного отверстия варьируют в широких пределах. Края перфорации, как правило, утолщены, омозолены, инфильтрированы, легко прорезаются. В основе деструктивных изменений краев и дна язвы лежат, вероятно, прогрессирование патологических изменений в стенках мелких артерий, тромбоз и ишемический периартериальный неврит.

Перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% пациентов при тщательном собирании анамнеза удается выявить своеобразный продромальный период, когда за 3-4 дня у больного усиливается боль в эпигастрии, появляются озноб, тошнота, рвота.

Перфорация язвы сопровождается классической триадой признаков: резкая, как бы кинжальная боль в эпигастрии (у 95%); выраженное «доскообразное» напряжение мышц живота (у 92%); наличие язвенного анамнеза (У 80%). Однако у 10-20% больных перфорация язвы бывает первым проявлением патологии органов пищеварения. Это относится, как правило, или к молодым или, наоборот, к людям преклонного возраста. Болевой синдром при перфорации исключительной силы, доводящий больных до шока. Они находятся в состоянии прострации, выражение лица страдальческое. Кожа с землистым оттенком. Конечности холодные, акроцианоз, поверхностное грудное дыхание, жажда, сухой язык. Пульс вначале замедлен (вагусный пульс), затем появляется тахикардия. АД снижается уже в первые часы.

При объективном исследовании обнаруживается резчайшая перкуторная и пальпаторная болезненность живота, напряжение мышц сначала в верхних отделах, затем распространяющееся по всему животу. Положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Исчезает или значительно уменьшается печеночная тупость. Наряду с этим можно отметить притупление в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Кервена). Появляется положительный френикус-симптом. Перистальтика у большинства больных либо отсутствует, либо значительно ослаблена. При ректальном исследовании — резкая болезненность газовой брюшины. В течении заболевания различают три фазы: фазу шока; фазу мнимого улучшения; фазу перитонита.

Описанная выше клиническая картина развивается в первые часы и характерна для фазы шока. Через 5-6 ч после перфорации боль уменьшается, картина шока стирается, наступает как бы некоторое улучшение. Передняя брюшная стенка становится менее ригидной, при пальпации остается умеренная болезненность, выявляются положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика ослаблена, печеночная тупость отсутствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность. Больные в этот период неохотно дают себя осматривать, уверяют, что все уже прошло или проходит, отказываются от операции. Затем, через 6-12 ч от момента перфорации, состояние больных прогрессивно ухудшается, падает пульсовое давление, возникают вздутие живота, неукра-тимая рвота. Развивается клиническая картина перитонита.

При исследовании крови обнаруживают быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. В анализе мочи при развитии перитонита появляются белок, цилиндры, форменные элементы.

Рентгенологически при перфорации полого органа находят пневмоперитонеум в виде серпа газа под куполом диафрагмы. При невозможности исследовать больного в вертикальном положении проводят исследование на левом боку (латероскопия), при этом газ обнаруживается под краем реберной дуги. Однако этот ценный диагностический признак выявляется лишь у 76% больных. В сомнительных случаях для верификации перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно использовать пневмогастрографию.

Лапароскопия помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план лечения при неясной клинической картине. Во время исследования выявляются гиперемия, тусклость брюшины пилороантрального отдела желудка, белесоватые налеты фибрина на ней. Интенсивность признаков нарастает к малой кривизне, где печень бывает часто интимно Спаяна с желудком. Дно желчного пузыря не изменено. Если удается приподнять край припаявшейся к желудку печени или сальника, бывает видимым перфорагивное отверстие.

Дифференциальный диагноз перфоративной язвы проводят с острым аппендицитом, особенно если больного осматривают через 6-7 ч после перфорации, когда экссудат и желудочное содержимое скапливаются в подвздошной ямке и вызывают симптомы, характерные для аппендицита; с острым холециститом и острым панкреатитом; кишечнои непроходимостью; почечной коликой, а также с инфарктом миокарда, свинцовой коликой, базальным плевритом, плевропневмонией, перикардитом.

Лечение. Диагностированная прободная гастродуоденальная язва является абсолютным показанием к экстренной операции. Единственным противопоказанием к ней может быть лишь атональное состояние больного. В исключительных условиях — в обстановке, не позволяющей произвести экстренное оперативное вмешательство, а также при категорическом отказе больного от операции — следует использовать консервативный метод лечения Вангенстина - Тейлора (1935, 1946). Для этого в желудок вводят зонд для постоянной активной аспирации содержимого, назначают холод на живот, анальгетики, антибиотики широкого спектра действия. Данный способ лечения прободной язвы ни в коей мере не конкурирует с оперативным и может быть отнесен к категории «методов отчаяния».

До установления точного диагноза применение наркотиков категорически запрещается.

Выбор метода операции. Операция ушивания желудочной или дуоденальной перфорации остается спасительным методом лечения, особенно у больных с перитонитом или высокой степенью операционного риска из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Ваготомия (стволовая) с пилоропластикой и иссечением перфорировавшей дуоденальной язвы показана больным молодого и среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний, доставленным в стационар через несколько часов после перфорации до развития распространенного перитонита. Операция резекции желудка показана при перфорации желудочной язвы больным с малой степенью операционного риска. После ушивания перфорировавшей желудочной язвы, выполняемого, как уже указывалось, вынужденно, должны быть получены доказательства ее доброкачественной природы и решен вопрос о показаниях к радикальному оперативному вмешательству.