FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Послеоперационное ведение больных PDF Печать E-mail
(2 Votes)
Добавил(а) Wobe   
15.03.11 17:10

послеоперационное ведениеВ послеоперационном периоде потребность организма в белках, жирах, углеводах, электролигах и витаминах обеспечивается энтеральным путем, включая питание через зонд, введенный в желудок или двенадцатиперстную кишку, гастро - или еюностому, и парентеральным — преимущественно внутривенным путем. Энтеральное питание всегда полноценнее, поэтому при малейшей возможности переходят на питание через рот, хотя бы частичное.

Энтеральное питание в послеоперационном периоде должно обеспечить максимальное щажение пораженных органов, особенно при операциях на желудочно-кишечном тракте, повысить его сопротивляемость при воспалении и интоксикации, способствовать быстрейшему заживлению операционной раны. После больших операций на органах брюшной полости на 1—2 дня назначают голод (допускается прополаскивание рта). В дальнейшем постепенно начинают давать максимально щадящую пищу (жидкую, полужидкую, протертую), содержащую достаточное количество жидкости, легкоусвояемых белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов.

Для предупреждения метеоризма исключают молоко и растительную клетчатку.

После резекции желудка на 2-е сутки со второй половины дня разрешается выпить глотками 250 мл жидкости. На 3-и сутки дают 2 стакана жидкости (морс, бульон, вода) и сырое яйцо. С 4-х суток назначают стол № lac исключением блюд на молоке.

После тотального удаления желудка парентеральное питание проводят в течение 3—4 сут. При оставлении ниппельного зонда энтеральное введение жидкости назначают со 2—3-го дня после восстановления перистальтики. С 4—5-х суток больного переводят на энтеральное питание. При этом в первый день дают пить по 1 чайной ложке 200 мл кипяченой воды. В дальнейшем питание расширяют по схеме, рекомендованной для больных, перенесших резекцию желудка.

После неосложненных операций на желчных путях в первые сутки разрешается пить. Со 2-х суток назначают стол № 5а.

После резекции толстой кишки больному разрешают пить небольшими глотками в первые же сутки после операции. Со 2-го дня назначают стол № 0 без хлеба (слизистые протертые супы, слабый бульон, кисели, настой шиповника, чай с молоком). На 5-й день больного переводят на хирургический стол № 1 с белыми сухарями. Указанные схемы иногда изменяют в зависимости от течения послеоперационного периода.

Зондовое энтеральное питание проводят по специальным показаниям. Оно может быть использовано как метод послеоперационной подготовки больных, например, при пилородуоденальном стенозе, после эндоскопического проведения зонда за область сужения, желательно в начальный отдел тощей кишки; после тотального удаления желудка; после резекции желудка, осложнившейся несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки.

В период предоперационной подготовки зондовая диета может быть достаточно широкой: сливки, бульон, яйца, сметана, соки, разбавленный молоком творог.

После операции, например гастрэктомии, на 2-е сутки через проведенный во время операции в тощую кишку ниже анастомоза ниппельный зонд вводят 60 мл гипертонического раствора хлорида натрия и 20 мл вазелинового масла. Через 30 мин при появившейся перистальтике вводят 2 сырых яйца, еще через 3 ч — 250 мл бульона и 50 г сливочного масла. Через 3 ч — два яйца, сливки (молоко) до 250 мл. Через 3 ч — 250 мл морса (компот, настой кураги).

Таким образом, уже в первые сутки энтерального питания (2-е сутки после гастрэктомии) больной получает до 850 мл жидкости. На 3—4-е сутки количество одновременно вводимой жидкости можно увеличить до 300 — 350 мл. Всего за сутки вводят до 1,5—2 л, используя в том числе энпиты — специально разработанные пищевые смеси для энтерального питания.

Парентеральное питание показано в том случае, если больной не может питаться обычным путем или если питание через рот не покрывает метаболические потребности организма. Парентеральное питание может быть полным, когда оно обеспечивает суточную энергетическую потребность организма и потребность в воде, электролитах, азоте, витаминах, и неполным, когда избирательно восполняют дефицит организма в тех или иных питательных ингредиентах. В обычных клинических условиях, когда нет возможности быстро и точно определить уровень фактического обмена по потреблению кислорода, при определении объема парентерального питания целесообразно руководствоваться следующими положениями.

1. Средняя потребность взрослого человека составляет 24 ккал/(кг сут), или 100 кДж/(кг • сут).

2. Если парентеральное питание проводят для временной разгрузки желудочно-кишечного тракта, объем его должен составлять 24 ккал/(кг • сут) или превышать этот уровень на 5-10%.

3. При перитоните объем парентерального питания увеличивают на 20 — 40%.

4. При септических состояниях объем парентерального питания увеличивают на 5 —8 %, на каждый градус температуры тела сверх 37 °С.

5. Минимальная суточная потребность в азоте составляет 0,25 г/кг. Отношение небелковых калорий к азоту должно составлять 200:1.

6. Минимальная потребность в электролитах: натрий — 2,4 ммоль и калий — 2—2,2 ммоль на вводимые 100 ккал/сут. Потребность кальция составляет 400—600 мг и фосфора 500—1000 мг на 2500 ккал/сут.

7. Для удовлетворительной утилизации углеводов и аминокислот необходимо введение водорастворимых (С, К, группы В, фолиевая кислота) и жирорастворимых (A, D, Е) витаминов.

8. Большинство питательных ингредиентов вводят только через катетер, расположенный в одной из центральных вен.

9. Все вводимые растворы должны быть подогреты до температуры тела.

10. Основное условие эффективного использования азотсодержащих препаратов — их медленное введение (не чаще 60 капель в 1 мин) и обязательное совместное переливание их с источником энергии (глюкозой, жировой эмульсией).

11. Жировые эмульсии переливают со скоростью 10 капель в 1 мин в течение первых 10 мин, 30 капель в 1 мин в течение последующих 10 мин и далее — не быстрее 100 капель в 1 мин при условии хорошей переносимости жира. Более 100 г жира в сутки (500 мл 20 % жировой эмульсии интралипида) вливать не следует. Соблюдение этого правила является мерой профилактики гиперлипемии.

12. При вливании жировых эмульсий обязательно надо добавлять в каждый флакон 2500 ЕД гепарина и 15 ЕД инсулина для лучшей утилизации.

13. Несмотря на высокий коэффициент утилизации, скорость введения глюкозы не должна превышать 0,5 (г кг)/ч. Во время переливания глюкозы инсулин целесообразно вводить п/к из расчета 1 ЕД на 3—4—5 г сухой глюкозы.

14. Применение анаболических стероидов (ретаболил, неробол) значительно усиливает анаболическое действие парентерального питания, однако они эффективны лишь при полном энергетическом обеспечении организма.

15. Энергетическая ценность: углеводов (глюкоза, фруктоза, сорбит, ксилит) — 4,1 ккал/г, жиров — 9,2 ккал/г. Содержание азота в гидролизате казеина 8 г/л, в растворах аминокислот (мориамин С-2, вамин, альвезин) — 8—12 г/л.

Необходим постоянный контроль эффективности парентерального питания. Основные его критерии: изменение массы тела, азотистый баланс, количество общего циркулирующего альбумина, коэффициент А/Г. Лучшим критерием адекватности парентерального питания является состояние больного.

Порядок обследования больных, находящихся на парентеральном питании.

1. Содержание электролитов (калий, натрий, хлориды) в плазме, КОС, уровень мочевины в крови определяют ежедневно в течение первой недели, далее через день.

2. Содержание сахара в крови определяют 4 раза в сутки в течение 3 сут, далее раз в сутки, протеинограмму изучают ежедневно.

3. Осмолярность плазмы исследуют в течение первых 3—4 дней, далее 2 раза в неделю.

4. Содержание сахара в моче исследуют дважды в день в течение первой недели, далее 1 раз ежедневно после окончания парентерального питания. Осмолярность мочи определяют 1 раз в день в течение первой недели, далее через день.

5. Содержание общего азота в моче проверяют ежедневно в течение первой недели, далее 1 раз в неделю.

6. Общий анализ крови и мочи каждые 3 дня.

7. Взвешивают больного ежедневно: для этого используют специальные электронные весы или кровать-весы.

Осложнения парентерального питания: 1) обусловленные длительным (иногда до 2—3 мес) пребыванием катетера в центральной вене; 2) септические осложнения; 3) метаболические расстройства, вызванные непосредственно введением различных инфузионных средств.

Большинство осложнений связано с техникой катетеризации центральных вен: пневмоторакс, гидроторакс, гемоторакс, повреждение плечевого сплетения, сонной и подключичной артерии, тромбоз катетера, воздушная эмболия.

Основным источником сентических осложнений является интравенозный катетер. Чем дольше парентеральное питание, тем выше опасность сепсиса. Наиболее частые метаболические осложнения парентерального питания — гиперосмолярность, некетонная гипергликемия в результате слишком быстрого введения инфузионных сред.

Пирогенные реакции в ходе инфузии в большинстве случаев развиваются при переливании гидролизатов белков, значительно реже — растворов глюкозы и других растворов, приготовленных на дистиллированной, но не на апирогенной воде. Главная причина пироген-ности воды — наличие в ней минимального количества коагулированных белков, задержавшихся на стенках стеклянных сосудов.

Гипогликемия в период парентерального питания может развиться в результате передозировки инсулина, а также гиперпродукции инсулина. При неточной коррекции электролитного баланса возможна гипокалиемия. При длительной терапии, исключающей парентеральное введение железа, витамина В12 и фолиевой кислоты, возможна железодефицитная анемия.

Ацидоз при парентеральном питании может быть связан со снижением объема периферической перфузии, диабетическим кетозом и почечной недостаточностью.

Жировая эмболия при внутривенном введении эмульгированных жиров может развиться у больных с артериовенозным легочным шунтом (шоковое легкое) и существенно утяжелить состояние, поэтому применение жировых эмульсий у больных с дыхательной недостаточностью противопоказано.