FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Постхолецистэктомический синдром PDF Печать E-mail
(1 Vote)
Добавил(а) Wobe   
21.10.11 02:58

Постхолецистэктомический синдромТермином постхолецистэктомический синдром (ПСХ) условно обозначают различного рода расстройства, общей чертой которых является боль в верхней половине живота, возникающая у больных в отдаленном периоде после операций на желчных путях. Частота ПХС после операций по поводу калькулезного холецистита составляет 10-20%, а после холецистэктомии по поводу бескаменного холецистита — примерно 30%.

Приблизительно у 60% больных послеоперационные расстройства обусловлены не выявленными и некорригированными во время первичной операции заболеваниями билиарно-панкреатической системы.

Наиболее тяжелые последствия операций на желчных путях обусловлены дефектами хирургической тактики и техники: оставлением в желчных протоках конкрементов; невыявлением в ходе операции опухолей желчных протоков, большого дуоденального соска, поджелудочной железы, неустранением папиллостеноза; травмой желчных протоков, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, приводящей к рубцовому сужению желчных протоков, образованию желчных и дуоденальных свищей; применением холедохостомических трубок большого диаметра, погружных дренажей, неадекватного шовного материала, что ведет к возникновению стриктур желчных протоков и камнеобразованию в них; использованием нерациональных вариантов желчеотводящих анастомозов, формированием соустий малого диаметра, что быстро приводит к рецидиву билиарной гипертензии и холангиту. Подавляющее большинство перечисленных расстройств требует повторного оперативного вмешательства.

Клинические проявления многих расстройств, проявляющихся как ПХС (холедохолитиаз, папиллостеноз, хронический панкреатит и др.), соответствуют симптомам этих заболеваний у неоперированных больных. Характерны болевой синдром обычно в виде желчной или панкреатической колики, а также клинические проявления билиарной гипертензии — симптомы механической желтухи, холангита. Специфическим признаком нарушения нормального желчеоттока в послеоперационном периоде является образование наружного желчного свища.

Для выявления причин ПХС используют обычные методы исследования желчных путей, прежде всего рентгеноконтрастный. При наличии желчного свища обязательным является выполнение фистулохолангиографии, которая позволяет установить причины непроходимости желчных протоков и функционирования свища (камни, опухоли, стриктуры протоков, стенозирующий панкреатит), определить уровень непроходимости, место впадения в желчное дерево свища и на этой основе выбрать тактику последующего лечения.

Лечение заболеваний желчных путей, являющихся причинами ПХС, имеет ряд особенностей по сравнению с тактикой лечения этих же заболеваний у неоперированных больных.

При выявлении в отдаленном послеоперационном периоде стеноза большого доуденального соска, являющегося причиной ПХС, целесообразно выполнение эндоскопической папиллотомии, которую осуществляют методом электрокоагуляции с помощью специальной проволочной петли под контролем фибродуоденоскопии. Лишь при неуспехе этой манипуляции следует ставить показания к повторной операции — папиллосфинктеротомии или наложению желчеотводящего анастомоза. В ходе дуоденоскопии часто удается удалить и инородные тела — погружные трацспапиллярные дренажи из желчных протоков.

Остаточные камни общего печеночно-желчного протока, обнаруженные в первые недели после операции при фистулохолангиографии, нередко могут быть удалены через холедохостомическую дренажную трубку с помощью петли или «корзинки» Дормиа, баллонного катетера и других аналогичных инструментов. Небольшие холестериновые камни могут быть растворены или значительно уменьшены в размерах, а затем вымыты наружу или в двенадцатиперстную кишку путем ежедневного капельного введения 40000-60000 ЕД гепарина на 500-1000 мл теплого 0,25% раствора новокаина в холедохостомическую трубку при одновременном внутримышечном введении спазмолитиков (но-шпа, атропин, платифиллин). Наконец, в ряде случаев камни могут быть удалены из просвета протоков с помощью специальных ловушек, проводимых через просвет фибродуоденоскопа после эндоскопической папиллотомии. Эти обычно бескровные манипуляции можно выполнять не ранее 3-4 нед с момента операции; при их неэффективности показано повторное оперативное вмешательство, которое Целесообразно выполнять спустя 2- 3 мес после первичной операции. У больных, повторно оперируемых по поводу резидуального и рецидивного холангиолитиаза, а также стенозирующего панкреатита, операцию в большинстве случаев заканчивают внутренним дренажем магистральных протоков; к нему же, как правило, приходится прибегать при послеоперационных стриктурах желчных протоков.

Поводом к повторной операции может служить также наличие не полностью удаленного желчного пузыря, в ряде случаев с камнями. В этих случаях выделяют остаток пузыря из ложа и производят холецистэктомию, оставляя культю пузырного протока длиной не более 0,5 см. Выявление в ходе повторной операции длинной культи пузырного протока заставляет хирурга проводить тщательные поиски обтурирующих или стенозорующих поражений дистального отдела холедоха; лишь при их отсутствии избыточно длинная культя пузырного протока может быть признана основной причиной развития ПХС и операцию ограничивают резекцией культи протока.