FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Повреждения ободочной и прямой кишки PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
04.10.11 06:45

Повреждения ободочной и прямой кишкиПовреждения толстой кишки могут быть следствием тупой и острой травмы, огнестрельного ранения, воздействия химически активных веществ (ошибочное использование для клизм кислот и щелочей). Разрыв прямой и ободочной кишки может возникать от внезапного повышения внутрикишечного давления при промывании кишечника, клизме, неосторожном использовании технических средств, при шалости и пр.

Различают единичные, множественные и сочетанные повреждения, внутрибрюшинные и внебрюшинные, закрытые («подкожные») и открытые травмы прямой и ободочной кишки. Характерным осложнением всех внутрибрюшинных повреждений толстой кишки независимо от особенностей травмы является воспаление брюшины.

Внебрюшинным повреждениям свойственны воспалительные изменения вплоть до каловой и анаэробной флегмоны брюшной стенки и забрюшинной клетчатки (при повреждениях восходящей и нисходящей, а также прямой кишок) и области промежности (при ранениях прямой кишки).

При ожогах толстой кишки слизистая оболочка некротизируется на значительном протяжении. Процесс может захватить и другие слои кишечной стенки с последующим развитием флегмоны кишки и переходом процесса на прилежащие отделы брюшины. Возможна также множественная перфорация с разлитым перитонитом.

В случаях сочетанных повреждений толстой кишки могут одновременно наблюдаться разрыв и ранение тонкой кишки, печени, желудка, почек, селезенки, гематомы забрюшинной клетчатки. При комбинированных травмах сочетанные или изолированные повреждения толстой кишки происходят на фоне повреждения диафрагмы, органов грудной клетки.

Диагностика внутрибрюшинного повреждения толстой кишки, особенно в случае ее перфорации, основывается на изучении механизма травмы и наличии перитонеальных явлений. Рентгенологически определяется свободный газ в брюшной полости, а в поздние сроки и свободная жидкость. В анализах крови — лейкоцитоз, сдвиг влево в формуле белой крови, иногда снижение показателей гемоглобина и количества эритроцитов.

Диагноз внебрюшинных повреждений восходящей, нисходящей и прямой кишок иногда представляет определенные трудности, так как внешние повреждения могут быть незначительными, а местные и общие симптомы повреждения кишки некоторое время могут четко не проявляться. Однако тщательный сбор анамнеза, изучение механизма травмы, внимательный осмотр больного, выявление переломов костей таза и т. п. обусловливают правильное направление врачебного мышления. Наличие ранений в промежностной и ягодичной областях, особенно при поступлении из глубины ран кишечного содержимого, служит основанием для диагноза повреждения прямой кишки. Последняя может повреждаться костными отломками при переломах таза. Во всех случаях важно тщательное пальцевое исследование прямой кишки, при котором могут быть обнаружены дефекты ее стенки и кровь в ней.

Дифференциальный диагноз внутрибрюшинных ранений и разрывов проводят с не проникающими в кишку повреждениями поясничной области, промежности и забрюшинными гематомами. Некоторые затруднения возможны в распознавании сочетанных и изолированных повреждений мочеполовых органов. Большую пользу при них приносят ручное исследование через влагалище у женщин и специальные урологические исследования (уретро - и цистография или пиелография по показаниям) у мужчин, а иногда и у женщин.

Лечение всегда хирургическое. Объем операции определяется характером повреждения кишки и общим состоянием больного. При открытом повреждении необходима первичная хирургическая обработка раны с последующим решением вопроса о способе обработки раны или другого повреждения кишки. Дефекты в стенке кишки ушивают лишь при колотых и резаных ранах в ранние сроки после травмы при отсутствии перитонита и гнойного воспаления по ходу раны. При внутрибрюшинных повреждениях чаще всего выводят наружу или резецируют поврежденный участок кишки без наложения анастомоза, т. е. накладывают противоестественный задний проход. Непрерывность кишечной трубки восстанавливают через 3-6 мес после стихания воспалительных процессов.

Таким же образом, т. е. двухэтапно, лечат внебрющинные повреждения ободочной и прямой кишок: сначала отключают поврежденную часть наложением раздельной двухствольной колостомы (или илеостомы при внебрюшинном ранении восходящей кишки), а после заживления повреждения кишки или формирования свища производят восстановительные вмешательства. Нередко последние представляют большие технические и тактические трудности и в свою очередь производятся многоэтапно.

Повреждения толстой кишки и операции по поводу этих травм представляют большой риск для жизни. Поэтому необходимо комплексное лечение, начиная с предоперационной подготовки, направленной на профилактику и терапию септического и геморрагического шока, включая последующую интенсивную трансфузионную, антибактериальную и стимулирующую терапию.