FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Повреждения печени PDF Печать E-mail
(2 Votes)
Добавил(а) Wobe   
14.10.11 02:10

Повреждения печениСреди травм органов брюшной полости повреждения печени по своей тяжести, сложности распознавания и лечения являются наиболее серьезными. Различают закрытые и открытые повреждения печени, изолированные и в сочетании с повреждением других органов.

По тяжести повреждения травмы печени делят на 4 степени: 1) разрыв капсулы с незначительным кровотечением, которое останавливается спонтанно или в результате наложения поверхностных швов; при такой травме паренхима печени не разрушена; 2) разрыв паренхимы, кровотечение останавливается наложением швов; 3) глубокие разрывы паренхимы печени с профузным кровотечением из вен и артерий, сопровождающимся шоковым состоянием; 4) разрывы паренхимы печени с повреждением ее магистральных сосудов и нижней полой вены; при наличии подобной травмы больные чаще умирают еще до операции. Нередко повреждения печени сочетаются с травмой органов брюшной полости, груди, черепа, опорно-двигательного аппарата.

Закрытые повреждения печени. Среди закрытых травм живота повреждения печени составляют от 13,2 до 24,3%. В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. травма печени занимала 3-е место среди закрытых повреждений органов брюшной полости. В мирное время закрытые травмы печени чаще связаны с автомобильными и железнодорожными катастрофами или носят бытовой характер.

Закрытому повреждению печени при воздействии внешней силы способствует ее анатомическая особенность — большая масса паренхимы органа, прочность связочного аппарата, большая поверхность соприкосновения печени с реберной дугой. В механизме повреждения печени большую роль играют переломы ребер, при этом чаще повреждается правая доля печени. Вид повреждения печени зависит от механизма травмы. Непосредственное воздействие силы на ограниченном участке дает очаг размозжения печени и отходящие от него разрывы. При падении или сдавлении может возникнуть обширное размозжение органа.

Состояние больного и клинические симптомы зависят от характера повреждения печени и наличия повреждения других органов. При обширном повреждении печени тяжесть состояния обусловлена внутрибрюшным кровотечением и травматическим шоком. При субкапсулярных гематомах и небольших поверхностных разрывах состояние больного может быть удовлетворительным. Для некоторых больных характерно вынужденное сидячее положение, при перемене которого боль усиливается. Непосредственно после травмы живот напряжен, втянут, позднее развиваются явления пареза, может быть рвота, желтуха. При осмотре больного иногда отмечаются местные повреждения (ссадины, кровоизлияния, перелом ребер) соответственно проекции печени. Пульс и артериальное давление зависят от тяжести повреждения печени и величины кровопотери. При подозрении на внугрибрюшное кровотечение показана пункция брюшной полости или лапароскопия. Рентгенологическое исследование при повреждении печени дает косвенные признаки (высокое стояние диафрагмы, малая ее подвижность, перелом ребер).

Значительные трудности в диагностике вызывают субкапсулярньге гематомы, которые в первые дни могут протекать с малыми симптомами. Однако через несколько дней после травмы состояние больного может внезапно ухудшиться, боли резко усиливаются и развивается картина внутрибрюшного кровотечения в результате разрыва капсулы.

Дифференциально-диагностические трудности увеличиваются при алкогольном опьянении пострадавшего, при бессознательном состоянии (при черепно-мозговой травме), при сопутствующих множественных переломах костей. В таких случаях необходимо тщательное обследование больного и активное наблюдение за состоянием живота, динамикой пульса, артериального давления и лабораторных данных.

При установлении закрытой травмы печени и в случае невозможности ее исключения показана срочная лапаротомия и в зависимости от находки — операция на печени: ушивание раны с биологической тампонадой большим сальником, резекция размозженной части печени, марлевая тампонада и т. д.

Открытые повреждения печени в зависимости от рода ранящего оружия делятся на колото-резаные и огнестрельные раны. Различают сквозные, слепые и касательные ранения печени.

При ранениях холодным оружием раневая поверхность печени гладкая, ее размер часто соответствует ране на коже. В раневом канале обычно небольшая зона повреждения печеночной ткани. Для огнестрельной раны характерны множественные разрывы — трещины печени. По ходу раневого канала могут быть значительные разрушения ткани печени. При сквозном ранении выходное отверстие из печени обычно более широкое.

Следствием ранения печени является геморрагия, степень которой зависит от обширности поражения и диаметра травмированных сосудов. Наряду с кровотечением наблюдается и желчеистечение, что ведет к желчному перитониту, плевриту (при сочетанной травме). Позднее развивается некроз фрагментов паренхимы печени, поврежденных непосредственно или лишенных кровоснабжения в результате ранения сосудов. Если некроз ограничивается небольшим участком ткани печени, то наступает фаза самопроизвольного отторжения некротической ткани, а затем фаза регенерации печени.

Клиника ранений печени близка к клинике закрытых повреждений и зависит от характера травмы, величины кровопотери и сроков ранения. Истечение из раны желчи или крови с примесью желчи является достоверным признаком ранения печени. Боль и напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, щадящий грудной тип дыхания позволяют у большинства пострадавших заподозрить ранение печени. Наличие кожной раны в проекции печени и симптомов внутреннего кровотечения увеличивают вероятность этого предположения. Клиническая картина при сочетанных торакоабдоминальных ранениях складывается из симптомов ранения печени и повреждения тех или иных органов брюшной и грудной полости. Диагноз при открытых травмах печени менее затруднителен, чем при закрытых ее повреждениях, а наличие раны в области печени, требующей хирургического вмешательства, снимает необходимость в уточнении и детализации диагноза.

При открытом ранении печени выбор оперативного доступа диктуется местом расположения кожной раны. При расположении раны в эпигастральной области или в проекции левой и нижней поверхности правой доли печени можно ограничиться тем или иным лапаротомным разрезом и в зависимости от необходимости манипулировать на диафрагмальной или задней поверхности правой доли печени перевести разрез в лоскутный с пересечением правой прямой мыщцы живота. При торакоабдоминальных ранениях и невозможности исключить сочетанную травму органов брюшной полости разрез начинают с торакотомии справа в восьмом межреберье, а затем продолжают до средней линии живота и ниже пупка.

Выбор метода операции на печени зависит от характера повреждения. При колото-резаных ранах в ряде случаев допустимо ушивание раны без иссечения ее краев. Огнестрельные раны с размозжением ткани печени требуют применения техники, обеспечивающей гемостаз и предупреждение развития осложнений. Предоставленные самостоятельному течению, они нагнаиваются и заживают вторичным натяжением, обусловливая возникновение различных осложнений — абсцедирование, перитонит, вторичное кровотечение. Принцип щадящей обработки ран печени не должен останавливать хирурга перед необходимостью тщательной ее ревизии и иссечения нежизнеспособной ткани.

При травмах печени могут возникнуть два основных показания к ее резекции: 1) ранение печени с повреждением долевых и сегментарных сосудов, ведущих к некрозу соответствующих участков, и 2) огнестрельные ранения с массивным повреждением паренхимы печени.

В послеоперационном периоде могут наблюдаться осложнения: печеночно-почечная недостаточность, вторичное кровотечение, гемобилия, перитонит, поддиафрагмальный абсцесс, желчные свищи.

Летальность при повреждении печени составляет от 10 до 40%; основной ее причиной является шок и кровопотеря.