FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Повреждения желчных путей PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
18.10.11 16:34

Повреждения желчных путейЗакрытые повреждения внепеченочных желчных путей — редкая разновидность травмы, встречающаяся в среднем у 5% пострадавших с тупой травмой печени. Разрывы при этом располагаются по нижней поверхности печени, вдоль ложа желчного пузыря, причем могут возникать кровоизлияния в его стенку, разрывы серозной его оболочки слизисто-мышечного слоя, частичный или полный отрыв пузыря от его ложа. Разрывы желчного пузыря и протоков возникают при прямом ударе в правый верхний квадрант живота или при падении на твердый предмет, реже при сдавлении туловища между двумя предметами.

Диагноз. При разрывах всех слоев желчных путей в первые часы после травмы возникают симптомы шока, после чего выявляются признаки перитонита или внутреннего кровотечения. При стерильности желчи симптоматика перитонита бывает выражена слабо, определяется скопление жидкости в брюшной полости, стертая картина интоксикации, лихорадка.

При субсерозных разрывах пузыря и протоков могут обнаруживаться симптомы забрюшинной флегмоны, включая болезненность и припухлость в поясничной области справа. При отрыве желчного пузыря от ложа, гематомах стенки органа после травмы отмечается период Мнимого благополучия, лишь позже появляются симптомы перитонита. Диагноз подтверждают лапароцентез и лапароскопия, позволяющие обнаружить в брюшной полости желчь, иногда смешанную с кровью.

Лечение тупых повреждений желчных путей оперативное. Разрывы стенки желчного пузыря, обширные интрамуральные гематомы и отрыв его от ложа требуют холецистэктомии. Лишь при небольших разрывах пузыря в области дна допустимы ушивание раны или холецистостомия. При разрывах желчных протоков раны ушивают с обязательным временным наружным отведением желчи предпочтительно с помощью Т-образного дренажа.

Открытые повреждения внепеченочных желчных путей — ножевые и огнестрельные — имеют клинические проявления, сходные с закрытой травмой. Характерным симптомом считают также истечение желчи через раневой канал. В ряде случаев образуются ограниченные скопления желчи, прощупываемые как «опухоль». Принципы оперативного лечения проникающих ранений желчных путей в целом совпадают с тактикой лечения тупой травмы этих органов.

Операционная травма желчных протоков возникает наиболее часто (в 95%) при операциях на билиарном тракте (в среднем в 0,5-1 % всех операций), реже при вмешательствах на желудке и поджелудочной железе. Повреждения протоков чаще происходят при наличии врожденных или приобретенных необычных топографоанатомических отношений в зоне гепатодуоденальной связки. Опасность травмы протоков также велика при наличии воспалительных инфильтратов в зоне шейки пузыря, билобилиарных свищей (синдром Мириззи) со сморщиванием желчного пузыря, при возникновении широкого сообщения между последним и гепатикохоледохом, а также при значительном несоответствии между диаметром расширенного пузырного и суженного общего желчного протоков. Однако и при обычных анатомических отношениях нарушения технических правил холецистэктомии и других манипуляций на желчных путях могут приводить к травме магистральных протоков: раздавливанию их стенки при захватывании вслепую зажимом кровоточащих сосудов, к перевязке стенки гепатикохоледоха или всего протока во время наложения лигатуры на пузырный проток при избыточной тяге за пузырь, к перфорации стенки протоков при зондировании их.

Предупреждение повреждений желчных протоков достигается соблюдением следующих правил: 1) создание достаточного доступа к желчным путям; 2) выполнение холецистэктомии только после четкой идентификации общего желчного и печеночных протоков, и при невозможности добиться этого следует ограничиться холецистостомией или мукоклазией желчного пузыря; 3) осуществление гемостаза только на глаз, при необходимости пережимая гепатодуоденальную связку, которая должна быть выделена в начале операции; 4) выполнение зондирования и бужирования выходного отдела холедоха с большой осторожностью и только после мобилизации двенадцатиперстной кишки.

Пересечение общего желчного протока в ходе резекции желудка обычно происходит при иссечении низких, внелуковичных дуоденальных язв, пенетрирующих в гепатодуоденальную связку. Для предупреждения подобных повреждений необходимо при выделении двенадцатиперстной кишки контролировать ход общего желчного протока, включая его ретродуоденальную часть. При низких дуоденальных язвах резекции желудка целесообразно предпочесть органосохраняющую операцию — тот или иной вид ваготомии, при необходимости с пилоропластикой или гастродуоденоанастомозом, при которых риск травмы желчных путей неизмеримо меньше.

Диагноз операционной травмы желчных протоков должен быть своевременным. Незамеченные и некорригированные во время операции, эти повреждения служат причиной желчного перитонита и наружных желчных свищей, а в отдаленные сроки — рубцовых стриктур желчных протоков.

При выявлении на операционном столе пристеночных ранений желчных протоков, перфорации их инструментами производят ушивание дефектов однорядными швами. Целесообразно также выполнение дополнительного декомпрессивного дренирования протоков. При полном пересечении желчных протоков предпочтительно восстановление их целости циркулярным анастомозом конец в конец. Благоприятные условия для первичной пластики протоков нечасты в связи с малым диаметром последних; пересечение протоков обычно происходит тотчас у места слияния долевых протоков, при этом нередко образуется значительный дефект гепатикохоледоха из-за иссечения его участка, что не позволяет без натяжения сопоставить и анастомозировать пересеченный проток. Поэтому основным видом восстановительной операции при свежей травме желчных протоков является наложение билиодигестивного анастомоза. Дистальную часть пересеченного протока перевязывают, проксимальную анастомозируют конец в бок с выключенной по Ру петлей тощей кишки или двенадцатиперстной кишкой. Анастомоз целесообразно накладывать на транспеченочном одноствольном или сквозном дренаже-протезе, что предупреждает возникновение стриктуры анастомоза.

Стильные свадебные прически на длинные волосы фото, обзоры модных тенденций, портфолио знаменитостей, а также — рекомендации по самостоятельной укладке и статьи. Выбор свадебной прически — за Вами!