FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Рак легкого PDF Печать E-mail
(1 Vote)
Добавил(а) Wobe   
03.08.11 09:52

рак легкогоРак легкого является одной из самых распространенных злокачественных опухолей. В результате специальных исследований, проведенных в различных странах, выявлено несомненное продолжающееся увеличение заболеваемости раком легкого. Это увеличение является истинным, т. е. не связанным с ростом продолжительности жизни людей и улучшением диагностики.

Среди городского населения и особенно у жителей крупных и задымленных городов рак легкого наблюдается чаще, чем среди жителей сельской местности. Мужчины, главным образом в возрасте старше 40 лет, заболевают гораздо чаще женщин (соотношение 8—9 мужчин и 1 женщина). Больше половины больных раком легкого — многокурящие люди.

Классификация. Размеры и распространенность опухоли вместе с наличием или отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах лежат в основе многих классификаций рака.

Этиология. Предрасполагающие факторы, способствующие возникновению рака легкого, изучены весьма подробно. Главную роль в этиологии заболевания большинство исследователей отводят многолетнему вдыханию воздуха, загрязненного различными канцерогенными веществами. Наиболее сильным из этих веществ является 3,4-бензпирен. Важное значение имеет попадание в легкие канцерогенных веществ с адсорбентами, например с дисперсной сажей, которая способствует их фиксации в тканях. Этому же могут способствовать и воспалительные изменения, атрофический бронхит, различные пылевые болезни, при которых нарушается механизм физиологического самоочищения бронхолегочной системы (JI. М. Шабад).

Установлено несомненное влияние курения на заболеваемость раком легкого. Согласно опубликованным в США данным люди, выкуривающие более двух пачек сигарет в сутки, рискуют заболеть раком легкого в 20 раз больше, чем некурящие. Имеются материалы о том, что именно курение сигарет по сравнению с курением сигар или трубок теснее связано с возникновением рака легкого. В табаке сигарет выше содержание канцерогенного мышьяка, а курильщики сигарет обычно сильнее затягиваются и вдыхают в легкие больше дыма.

Рак легкого обычно развивается из эпителия бронхов и гораздо реже — из эпителия альвеол, поэтому, как правило, рак легкого является бронхогенным раком. В большинстве случаев раковая опухоль возникает в сегментарных и субсегментарных бронхах, а затем, по мере роста, захватывает и более крупные бронхи — долевые и главные. Правое легкое поражается несколько чаще левого, а верхние доли легкого — чаще нижних. В верхних долях рак чаще развивается в передних сегментах, а в нижних — в верхушечных сегментах.

Раковые опухоли, возникающие из крупных бронхов — сегментарных, долевых и главных, обычно находятся ближе к корню легкого и поэтому называются центральными раками, а возникающие из более мелких бронхов — периферическими раками. Это деление имеет большое практическое значение, так как клинические проявления и принципы диагностики центральных и периферических раков различные.

При центральном раке целесообразно различать характер роста опухоли — преимущественно в сторону просвета бронха (эндобронхиально) или кнаружи от него — в сторону легкого (перибронхиально). Форма роста в обоих случаях может быть либо узловой, либо ветвистой. Периферический рак обычно представляет собой опухолевый узел шаровидной или шароподобной формы. Иногда же процесс роста периферического рака легкого протекает параллельно разрушению и образованию полости в легочной ткани. Известны также случаи инфильтрирующего роста опухоли без определенной формы и четких границ (пневмониеподобный рак).

По гистологическому строению выделяют более частые, дифференцированные и относительно редкие недифференцированные раки легкого. К дифференцированным ракам легкого относятся эпидермоидный рак (без ороговения и с ороговением), аденокарцинома, солидный рак и карциносаркома, к недифференцированным — мелкоклеточный и полиморфно-клеточный рак.

В начальной стадии развития раковая опухоль всегда бывает маленькой, едва заметной, а в далеко зашедших случаях может занимать почти все легкое, срастаться с множественными метастатическими узлами и прорастать окружающие органы и ткани. Мета-стазирование рака легкого происходит лимфогенным и гематогенным путем. Первым этапом лимфогенного метастазирования являются пульмональные и бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные вдоль сегментарных и долевых бронхов. В дальнейшем поражаются трахеобронхиальные, бифуркационные, паратрахеальные и медиастиналь-ные лимфатические узлы. При блокаде регионарных лимфатических узлов возникает ретроградный отток лимфы, в результате которого возможно метастазирование опухоли вне обычных путей лимфооттока. Гематогенное метастазирование рака легкого происходит в печень, головной мозг, кости (позвоночник, ребра, череп), надпочечники, почки, реже в поджелудочную железу, селезенку, противоположное легкое, щитовидную железу, кожу. Такие отдаленные метастазы чаще бывают у больных более молодого возраста и особенно в случаях недифференцированных форм рака, которые метастазируют раньше и интенсивнее дифференцированных опухолей.

Симптоматология, клиническое течение и принципы ранней диагностики центрального и периферического рака легкого, особенно в первых стадиях, различны. При центральном раке относительно ранними симптомами могут быть кашель и небольшое кровохарканье. Часто больные, в большинстве случаев старые курильщики, на эти симптомы не обращают должного внимания. По мере увеличения опухоли, особенно в случаях преимущественно эндобронхиального роста, пораженный бронх суживается — возникает бронхостеноз, следствием которого бывает гиповентиляция сегмента, доли, а иногда и всего легкого. Нередко в этом периоде опухоль играет роль клапана, не препятствующего вдоху, но затрудняющего выдох. В результате появляется локальная эмфизема, которая, однако, при сужениях сегментарных и долевых бронхов обычно не вызывает субъективных ощущений и не определяется методами физикального исследования — перкуссией и аускультацией. Лишь при клапанном сужении главного бронха и обструктивной эмфиземе всего легкого больные начинают ощущать одышку.

Заподозрить центральный рак легкого в этом периоде можно лишь в случаях, когда при флюорографическом или рентгенологическом исследовании выявляются признаки бронхостеноза в виде гиповентиляции или локальной эмфиземы сегментов либо долей легких. Наличие этих признаков является основанием для производства прямых и боковых рентгеновских снимков — томограмм. На томограммах хорошо определяются эндобронхиальные опухоли главных и долевых бронхов, более четко вырисовываются контуры опухолей и тени сегментарных ателектазов. Важнейшими и обычно решающими методами исследования для исключения или подтверждения центрального рака легкого являются цитологические исследования мокроты и трахеобронхоскопия.

Мокроту для цитологического исследования лучше собирать утром. Перед откашливанием больной должен 3—4 раза прополоскать рот теплой водой, чтобы исключить примесь к мокроте частиц пищи. Собирают мокроту в чистую сухую посуду и немедленно доставляют в лабораторию, так как при стоянии мокроты содержащиеся в ней клеточные элементы разрушаются. Целесообразно исследовать мокроту 5—6 дней подряд. Результаты исследования при эндобронхиальном росте опухоли бывают положительными чаще, чем при перибронхиальном.

Трахеобронхоскопию производят в стационарных условиях или амбулаторно в специальном эндоскопическом кабинете. Для анестезии применяют наркоз с введением мышечных релаксантов и искусственную вентиляцию легких. Пользуются бронхоскопом с лупой и оптическими телескопами, позволяющими детально осмотреть все бронхиальное дерево вплоть до устьев сегментарных бронхов. Просветы сегментарных бронхов можно осмотреть гибким фибробронхоскопом с волоконной оптикой. Для документации бронхоскопической картины применяется эндофотография. В случаях эндобронхиального роста опухоль хорошо видна, а при перибронхиальном росте отмечаются сужение просвета и ригидность стенки бронха, гиперемия и отечность слизистой оболочки бронха. Во время исследования из видимой опухоли или подозрительных участков специальными инструментами выкусывают кусочки ткани для приготовления гистологических препаратов, а также берут мазки-отпечатки, соскобы и смывы со слизистой оболочки для цитологического исследования. В последнее время широко применяется бронхофиброскопия под местной анестезией.

Бронхография при центральном раке легкого позволяет документировать патологию крупных бронхов более четко, чем томография. Однако обычно данных томографии и бронхоскопии бывает достаточно и надобность в бронхографии возникает лишь в случаях сложной дифференциальной диагностики.

В результате дальнейшего роста опухоли наступает полная обтурация бронха, и на месте бывшей гиповентиляции или эмфиземы легочная ткань становится безвоздушной — возникает ателектаз. Особенно быстро он появляется при раке среднедолевого бронха (синдром средней доли). В зоне ателектаза, вызванного раковой опухолью бронха, обычно развивается воспалительный процесс — обтурационный пневмонит. Общее состояние больного ухудшается, повышается температура, иногда появляется или усиливается кашель. Отмечаются умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, увеличение содержания фибриногена. Именно эта выраженная и часто остро возникающая клиническая картина обычно воспринимается больным как начало болезни, которое он, как правило, связывает с переохлаждением, простудой или гриппом. Аналогичная ошибка нередко допускается и врачами даже после рентгенологического исследования легких, при котором выявленная патологическая тень трактуется как бронхопневмония. Противовоспалительное лечение (сульфаниламидные препараты, антибиотики) подавляет инфекцию, уменьшает вторичный отек слизистой оболочки бронха и производит впечатление весьма эффективного, как бы подтверждая воспалительную природу заболевания. Поэтому если через некоторое время клиническая картина обтурационного пневмонита закономерно повторяется, то она трактуется как рецидив бронхопневмонии или вспышки туберкулезного процесса. Противовоспалительная терапия опять может дать временный успех. Подобная неправильная трактовка клинической картины обтурационного пневмонита — типичный источник диагностических ошибок, задерживающих своевременное распознавание центрального рака легкого. Во избежание этих ошибок необходимо квалифицированное рентгенологическое исследование при клинической картине воспалительного заболевания легких.

У больных с обтурационным пневмонитом даже после ликвидации клинических проявлений рентгенологические изменения остаются. Наличие участков ателектаза или других патологических теней в легких требует цитологического исследования мокроты и трахеобронхоскопии.

Если раковая опухоль растет преимущественно перибронхиально, ее можно заподозрить в ранней стадии только при профилактическом флюорографическом или рентгенологическом исследовании легких, когда выявляются рентгенологические признаки бронхостеноза, а также утолщение стенки бронха или патологическая тень по его ходу. Отличить эти изменения от воспалительных без специальных методов исследования трудно. При перибронхиальном росте опухоли клинические симптомы появляются позже, чем при эндобронхиальном росте. После их появления на томограммах обычно уже определяется тень опухоли.

Периферический рак легкого может длительно не давать никаких клинических симптомов. Нередко даже большие округлые периферические опухоли диаметром 5—7 см и более обнаруживаются случайно при флюорографическом или рентгенологическом исследовании. В таких случаях важно сразу же выяснить, производилось ли ранее рентгенологическое исследование легких и есть ли предыдущие снимки. Сравнение более старых и свежих рентгенограмм позволяет получить представление о темпе роста опухоли.

Клинические симптомы периферического рака легкого постепенно появляются лишь после того, как опухоль начинает распадаться, сдавливать или прорастать крупные бронхи, грудную стенку или дает метастазы. В связи с этим раннее распознавание периферического рака легкого возможно только при профилактическом флюорографическом или рентгенологическом исследовании легких. Выявление подозрительной тени требует тщательного рентгенологического и в том числе томографического исследования, а также цитологического анализа мокроты.

Очень важна для уточнения диагностики периферического рака легкого катетеризация периферических бронхов с взятием материала для цитологического исследования.

Полостная форма рака легкого наблюдается значительно реже узловой. Она обычно возникает при распаде периферического узлового рака. Распадаться могут и маленькие, и очень крупные узлы различного гистологического строения. В происхождении распада существенное значение имеет сдавление, прорастание или тромбоз кровеносных сосудов, питающих опухоль, а также разрушение стенки бронха и создание условий для дренирования через бронхиальное дерево. Вскрытие просвета бронха открывает доступ инфекции в полость и создает возможность бактериального лизиса некротизированной опухолевой ткани. Весьма редко полостная форма рака легкого является результатом возникновения злокачественного роста в стенке уже существовавшей полости — кисты, абсцесса, туберкулезной каверны. Полость в опухоли может иметь различные формы и размеры. Иногда полость располагается эксцентрично и бывает небольшой, в других случаях она имеет вид тонкостенной кисты легкого.

Еще более редкая форма периферического рака легкого — пневмониеподобный рак, при котором выявляется не узел опухоли, а инфильтрат без четкой формы и границ. Такой инфильтрат, быстро увеличиваясь, может захватить целую долю. При локализации в области верхушки легкого опухоль прорастает купол плевры, задние отрезки ребер, стволы плечевого нервного сплетения, симпатический ствол. Клинически при этом отмечается синдром Пенкоуста — сильная боль в плече, атрофия мышц руки, синдром Горнера.

По мере дальнейшего роста рака легкого и увеличения объема опухоли разница в проявлениях центральной и периферической формы часто исчезает. Клиническая картина болезни становится более выраженной и лишь ретроспективный анализ рентгенограмм позволяет уточнить начальную форму рака. На этой стадии болезни поставить правильный диагноз гораздо проще, однако он уже является запоздалым, так как время для эффективного лечения упущено.

Больные начинают жаловаться на постоянную боль в груди, изменение голоса, затруднение в прохождении пищи по пищеводу, появление или усиление одышки, общей слабости, утомляемости, потерю массы тела, легочные кровотечения, лихорадку. При объективном исследовании нередко отмечаются бледность кожи и слизистых оболочек, похудание, притупление или массивная тупость над опухолью или зоной ателектаза, различные изменения дыхательных шумов, синдром сдавления верхней полой вены, сдавление трахеи, разрушение одного или нескольких ребер. В опухоли или в зоне ателектаза часто возникает распад, а вокруг опухоли — параканкрозная пневмония. Возможна аррозия крупных кровеносных сосудов. На стороне опухоли в плевральной полости иногда обнаруживается жидкость, которая при пункции оказывается серозной или геморрагической. Цитологическое исследование этой жидкости после центрифугирования часто позволяет обнаружить раковые клетки. Может скопиться жидкость и в полости перикарда. В случаях отдаленных метастазов отмечаются увеличение и уплотнение лимфатических узлов в надключичных областях, на шее, в подмышечных ямках, в паховых областях, увеличение и бугристость печени, асцит, симптомы поражения нервной системы и пр.

Изредка метастазы рака легкого в средостение, кости, головной мозг, печень и другие органы появляются раньше и клинически более выражены, чем симптомы основной опухоли. Правильная диагностика в подобных случаях требует знания этих особенностей рака легкого.

Видное место в клинической картине рака легкого могут занимать синдромы, возникающие вследствие общего воздействия раковой опухоли на организм. Такими синдромами являются гипертрофическая остеоартропатия, миопатия, гинекомастия.

Гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари—Бамбергера) заключается в колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев верхних и нижних конечностей (барабанные палочки), а также в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей за счет субпе-риостального развития новой костной ткани. Ногти приобретают вид часовых стекол. Рентгенологических изменений суставов нет. Клинически остеоартропатия может проявиться раньше других симптомов рака легкого. В отличие от остеоартропатии при гнойных заболеваниях и туберкулезе легких этот синдром при раке возникает очень быстро и характеризуется болью в суставах, чаще голеностопных и лучезапястных, а также в длинных трубчатых костях. После радикальных операций по поводу рака легкого остеоартропатия через несколько месяцев ликвидируется, изменения надкостницы исчезают. В случае рецидива опухоли может рецидивировать и остеоартропатия. Патогенез остеоартропатии при раке легкого неизвестен. Имеются некоторые данные о ее связи с повышенным уровнем эстрогенов.

Миопатический синдром проявляется мышечной слабостью, болью в мышцах, паресте-зиями, снижением сухожильных рефлексов. Он также может возникать раньше других симптомов рака легкого и исчезать после радикальной операции.

В диагностике рака легкого важнейшее значение имеют морфологические данные (гистологические и цитологические), подтверждающие диагноз рака и, как правило, устанавливающие его гистологическую форму. Только после их получения диагноз рака легкого становится верифицированным, т. е. не предположительным или вероятным, а достоверным. В клинической практике для верификации диагноза особенно большое значение имеет цитологическое исследование мокроты, смывов, соскобов, отпечатков со стенки бронха, материала аспирационной биопсии во время катетеризации бронхов. При наличии рентгенологических изменений в легких данные цитологических исследований оказываются положительными в 85—90% случаев. Они могут быть положительными еще до появления рентгенологических изменений в легких.

Дифференциальный диагноз. При дифференциальной диагностике центрального рака легкого приходится иметь в виду хроническую пневмонию, туберкулез, сегментарный пневмосклероз, саркоидоз, лимфогранулематоз, аденому бронха. Периферический рак в основном нужно дифференцировать от доброкачественных опухолей, кист, туберкулом легкого, опухолей и кист средостения, плевры, грудной стенки и диафрагмы, метастазов злокачественных опухолей других органов в легкие.

В случаях, когда диагноз рака легкого весьма вероятен, но различными методами исследования не может быть верифицирован, целесообразна диагностическая торакотомия. Показания к ней по мере совершенствования диагностики рака легкого ставятся реже. Производить диагностическую торакотомию рационально больным, у которых при подтверждении диагноза рака представляется возможной радикальная операция. Во время диагностической торакотомии необходима пункционная или эксцизионная биопсия со срочным цитологическим или гистологическим исследованием.

Лечение. Эффективное лечение рака легкого возможно только при его своевременном распознавании. Основной метод лечения — радикальная хирургическая операция с полным удалением опухоли и регионарных лимфатических узлов. К сожалению, у больных раком легкого часто выявляются различные противопоказания к операции и они признаются неоперабельными. Даже среди госпитализированных в хирургические стационары операбельными оказываются обычно не более 70% больных.

Противопоказания к операции бывают обусловлены распространенностью и биологическими особенностями опухоли, а также возрастом (старше 70—75 лет), неудовлетворительным общим состоянием больных, низкими компенсаторными возможностями дыхания, кровообращения, сопутствующими заболеваниями. Наиболее распространенными из них являются эмфизема легких, коронарокардиосклероз с сердечно-сосудистой недостаточностью, ожирение. В оценке противопоказаний очень важен клинический опыт врача.

Распространенность опухолевого процесса оценивается по клиническим, рентгенологическим, эндоскопическим данным, а в некоторых случаях и на основании других специальных методов исследования. При этом важно подчеркнуть, что только по большим размерам опухоли в легком нельзя судить об истинной распространенности процесса. Нередко в случаях больших опухолей прорастания в соседние органы и отдаленных метастазов нет, в то время как при опухоли совсем небольшого размера может быть обширное отдаленное метастазирование. Операция, как правило, противопоказана при сильной боли в грудной клетке, руке и позвоночнике, в случаях явного прорастания опухолью грудной стенки с разрушением ребер или вовлечения в процесс средостения со сдавлением верхней полой вены, при параличе возвратного гортанного или диафрагмального нерва, поражении периферических лимфатических узлов, геморрагическом плеврите с раковыми клетками в жидкости, при метастазах рака в печень, второе легкое и другие органы.

Иногда для определения распространенности процесса и, следовательно, операбельности применяют специальные методы исследования: пункцию плевральной полости, ультразвуковое исследование печени, пневмомедиастинографию, прескаленную биопсию, медиастиноскопию, компьютерную томографию. Они используются главным образом для выявления метастазов рака легкого в плевру, печень и регионарные лимфатические узлы.

К биологическим особенностям опухолевого процесса, которые приходится учитывать при оценке противопоказаний к операции, относится особенно высокая степень злокачественности опухоли. В основном она свойственна мелкоклеточному раку легкого, который встречается в 10—15% случаев и относительно часто бывает у лиц молодого и среднего возраста. Мелкоклеточный рак отличается быстрым ростом, ранним и обширным метастазированием, поэтому при мелкоклеточном раке показания к операции лучше ограничивать, а при значительной распространенности процесса и сомнении в операбельности отдавать предпочтение химиотепапии и лучевому лечению.

Радикальными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия. Одновременно должны быть удалены регионарные лимфатические узлы. Объем операции окончательно определяют после торакотомии и операционной ревизии. При прочих равных условиях в случаях периферического расположения опухоли, ее небольших размеров, верхнедолевой локализации, отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах, пожилом возрасте и слабых компенсаторных возможностях больного отдают предпочтение лобэктомии или билобэктомии, а не полному удалению легкого. При пересечении бронха ближе 1 см от края опухоли нужно срочное гистологическое исследование среза удаляемой части, чтобы убедиться в достаточной радикальности операции. Радикальность лобэктомии при верхнедолевых опухолях может быть увеличена циркулярной резекцией главного бронха с последующим наложением межбронхиального анастомоза. Такая реконструктивная операция позволяет у ряда больных сохранить справа среднюю и нижнюю, а слева нижнюю долю легкого.

В случаях большой распространенности ракового процесса с прорастанием опухоли в прилежащие ткани и органы иногда производят комбинированные операции — легкое или его долю удаляют с участками грудной стенки, перикарда, диафрагмы. Такие операции целесообразны лишь в случаях, если представляется возможным удалить всю опухоль и все явно пораженные лимфатические узлы. Заведомое частичное оставление опухоли или пораженных лимфатических узлов, как правило, не должно применяться, так как продолжительность жизни больных после подобных операций не увеличивается и даже сокращается. Исключения допустимы только при повторяющемся легочном кровотечении и тяжело протекающем вторичном нагноительном процессе.

Радикальную операцию удается выполнить приблизительно у 2/3 оперируемых больных, а у 1/3 из-за выявленной после торакотомии распространенности процесса приходится ограничиваться пробной торакотомией.

Послеоперационная летальность больных раком легкого после пульмонэктомии равняется 10—12%, после лобэктомии — 3—5%. Основные послеоперационные осложнения, которые могут привести к смерти: пневмония в оставшемся единственном легком, бронхиальный свищ с эмпиемой плевральной полости, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей.

Лучевое лечение рака легкого применяется широко. В отличие от старых методов рентгенотерапии современное мегавольтное облучение позволяет, не повреждая кожу, интенсивно воздействовать на глубоко расположенную опухоль. Под влиянием облучения раковые клетки подвергаются дегенерации и некрозу, а опухоль часто уменьшается в размере и в отдельных случаях даже исчезает. Облучение обычно положительно влияет и на воспалительную реакцию вокруг опухоли. Уменьшение опухоли и воспалительной реакции может способствовать улучшению бронхиальной проходимости, ликвидации ателектазов.

Облучают как зону опухоли, так и зону предполагаемого метастазирования. Разовая доза 2 Гр, суммарная — 60—70 Гр.

В настоящее время получают распространение и интенсивно изучаются различные комбинированные методы лечения рака легкого. Наиболее важными из них являются облучение с последующей операцией и облучение в сочетании с химиотерапией.

Предоперационное облучение проводят в течение 2—3 нед с суммарной дозой 30-40 Гр. Операцию прозводят через 12—15 дней после окончания облучения.

Химиотерапия рака легкого пока малоэффективна, и лишь у небольшого числа больных (в основном при низкодифференцированных формах рака) она позволяет получить временный терапевтический эффект: улучшение самочувствия, уменьшение кашля и боли. Наиболее широко применяются циклофосфан, метотрексат, адриамицин, используются и другие препараты.

Облучение в сочетании с химиотерапией (химиолучевое лечение) наиболее целесообразно для неоперабельных больных с недифференцированными формами рака легкого, а также для больных с рецидивами и метастазами рака легкого после операций.

Прогноз. После радикальных операций по поводу рака легкого больные подлежат диспансерному наблюдению в онкологических учреждениях.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака легкого во многом зависят от стадии, в которой была произведена операция, и гистологической формы опухоли. Результаты значительно лучше при операции в I—II стадии, чем в III. При эпидермоидном раке результаты лучше, чем при недифференцированных формах. Лучше результаты после лобэктомии по сравнению с пульмонэктомией. Связано это с двумя основными факторами: во-первых, лобэктомия, как правило, производится при меньшей распространенности ракового процесса; во-вторых, лобэктомия легче переносится больными и значительно реже приводит к легочной недостаточности, которая является причиной смерти ряда больных в отдаленные сроки после пульмонэктомии.

Через 5 лет после лобэктомии продолжают жить 35—40%, после пульмонэктомии — 25—30% больных. Большинство смертей от рецидивов и метастазов рака приходится на первые 2—3 года после операции. Если больные благополучно переживают этот срок и при контрольном исследовании рецидив или метастазы у них не обнаруживаются, прогноз в значительной степени является благоприятным.