FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Рак молочной железы PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
28.07.11 01:38

Рак молочной железыРак молочной железы в настоящее время является одной из наиболее частых форм злокачественных опухолей у женщин. Согласно большинству статистик рак молочной железы занимает второе-третье место среди всех злокачественных заболеваний.

Классификация рака по стадиям необходима для составления плана лечения, унификации методов терапии, единообразного учета и оценки отдаленных результатов терапии.

Существует две основные классификации рака молочной железы: отечественная классификация с учетом 4 стадий рака молочной железы и классификация по системе TNM.

Согласно отечественной классификации различают 4 стадии рака молочной железы.

Стадия I: опухоль имеет диаметр менее 3 мм, располагается в толще железы, не переходит на окружающую клетчатку и покровы и не имеет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Стадия II: а) диаметр опухоли до 5 см; она переходит на подкожную клетчатку, давая симптомы связи с кожей, но не сопровождается метастазами в регионарные лимфатические узлы; б) диаметр опухоли до 5 см, но установлено поражение одиночных подмышечных лимфатических узлов.

Стадия III: а) опухоль превышает в наибольшем диаметре 5 см, прорастает кожу или проникает в подлежащий фасциально-мышечный слой, но не имеет метастазов в лимфатических узлах; б) опухоль независимо от размеров имеет множественные метастазы в подмышечных или подключичных лимфатических узлах; в) опухоль независимо от размеров имеет метастазы в надключичных или парастернальных лимфатических узлах.

Стадия IV: опухоль поражает большую часть молочной железы и сопровождается диссеминацией в коже или изъязвлением, либо опухоль независимо от размеров плотно сращена с грудной стенкой; имеет отдаленные метастазы.

Система TNM учитывает 3 фактора: опухоль — Т, поражение лимфатических узлов — N и наличие отдаленных метастазов — М. Точно сопоставить отечественную классификацию и классификацию по системе TNM трудно. Примерное сопоставление: I и II а стадиям соответствует Т1—2N0M0, II б стадии — Т1 — 2N1M0, III стадии — любые значения Т при N2 — 3M0, IV стадии — любые значения Т и N при наличии М. Окончательная стадия рака определяется после операции.

Особое место занимает преинвазивная не-инфильтрирующая форма рака — карцинома in situ, относящаяся к ранней онкологической патологии. Карцинома in situ характеризуется атипичной пролиферацией эпителия с гиперхроматозом ядер и фигурами митоза.

Диагностика. Рак молочной железы — рак видимый, осязаемый. В то же время, по наблюдениям многих лечебных учреждений, число больных с I стадией рака молочной железы не превышает 20%.

Пути выявления рака молочной железы различны. Подавляющее число женщин (81,5%) обнаруживают опухоль у себя сами. Чаще всего это уже II и III стадии рака. В поликлиниках врачами общей лечебной сети рак установлен у 10% больных. При помощи флюоромаммографии он заподозрен у 6,4 /0. Профилактические осмотры позволили только в 2,1 % наблюдений установить рак.

Задача современной онкологии — выявление в первую очередь малых форм рака. Для этого необходимо постоянно проводить ряд организационных мероприятий: санитарное просвещение населения, обучение женщин самообследованию молочных желез, высокая организация комплексных профилактических осмотров, создание специальных диагностических центров в амбулаторно-поликлинической сети.

Главное в выявлении малых форм рака молочной железы — тщательное квалифицированное обследование женщин.

Диагноз рака устанавливают в первую очередь на основании осмотра молочной железы. Симптом морщинистости кожи, симптом площадки, умбиликации, втяжение соска, асимметрия стояния молочных желез, отек молочной железы дают основание думать о раке. Пальпация молочной железы и регионарных лимфатических узлов выявляет плотную опухоль, возможную фиксацию железы к грудной стенке и увеличение лимфатических узлов.

Уточняющими и дополняющими клинический диагноз могут быть маммография и цитологическое исследование пунктата опухоли железы и лимфатических узлов. Если при помощи этих исследований достоверный диагноз не установлен, необходимо хирургическое вмешательство — удаление сектора молочной железы. Срочное гистологическое исследование помогает установить точный диагноз.

Лечение осуществляют местно-регионарным воздействием (операция, лучевая терапия). и общим (системная химиотерапия, гормонотерапия) с учетом стадии болезни.

Преинвазивная — неинфильтрирующая форма рака — карцинома in situ. Лечение оперативное — секторальная резекция молочной железы. До операции у этих больных диагностируется узловая мастопатия, и произведенная секторальная резекция является для них радикальным вмешательством.

Стадия I (T1N0M0). Хирургическое лечение — операции Холстеда, Пэйти. При внутренней и центральной локализациях опухоли показана расширенная радикальная мастэктомия с парастернальной лимфаденэктомией.

Стадия II a (T2N0M0) — лечение такое же, как и при I стадии.

Стадия II б (Т1 — 2N1M0). Лечение комбинированное : предоперационная дистанционная гамма-терапия, а затем радикальная мастэктомия. При медиальной и центральной локализациях расширенная мастэктомия. В тех случаях, когда хирургическое вмешательство проводят по поводу I или II а стадий, а при гистологическом изучении в операционном препарате обнаруживают 1—2 лимфатических узла, пораженных метастазами, в послеоперационном периоде проводят лучевое воздействие на зоны регионарного метастазирования или системную химиотерапию.

Стадия III a (T3N0M0), Лечение комбинированное: предоперационная лучевая терапия, а затем оперативное вмешательство, которое при соответствующих показаниях (у женщин в периоде перед менопаузой или во время нее) дополняют химиогормонотерапией.

Стадия III б (T2-3N1-2М0). Лечение комплексное, включающее предоперационную лучевую терапию, операцию и последующую химиогормонотерапию. Овариэктомию и радикальную мастэктомию можно делать одновременно.

Стадия III в (Т1— 3N3M0). Ведущее терапевтическое воздействие у этой группы больных, у которых поражены метастазами надключичные лимфатические узлы,—лучевая и химиогормонотерапия, овариэктомия. Вопрос об операции решается индивидуально с учетом распространенности процесса и эффективности предыдущей терапии.

Стадия IV (T0-4N0-3M1). Лечение первичной опухоли и метастазов паллиативное — химиогормоно - и лучевая терапия. Наиболее целесообразно начинать его с овариэктомии у менструирующих женщин и находящихся в менопаузе до 5 лет. После удаления яичников лечение продолжают глюкокортикоидами и андрогенами. У женщин, находящихся в продолжительной менопаузе, можно применить эстрогены. Лучевую терапию на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования проводят в высоких дозах. Кроме того, необходима системная полихимиотерапия в виде периодических курсов неоднократно. Гормонотерапию продолжают в течение неопределенно долгого времени, практически всю жизнь больной.

Простую мастэктомию (удаление только железы — без грудных мышц и подмышечной клетчатки) выполняют в сугубо паллиативных целях — при изъязвленных и кровоточащих опухолях. При остротекущих «воспалительных» формах (рожеподобных, маститопо-добных и панцирных) проводят только консервативное лечение — химиогормоно-лучевое и симптоматическое (овариэктомия).

При двустороннем поражении молочных желез раком и отсутствии метастазов в регионарных лимфогенных областях, т. е. в случаях билатеральных синхронных опухолей молочных желез, возможно выполнение одноблочной двусторонней мастэктомии. Наиболее целесообразно применение поперечного разреза с иссечением участка кожи и фасции, соединяющих оба органа. При распадающихся опухолях также возможна одномоментная двусторонняя мастэктомия с паллиативными целями.

При метахронно развившихся опухолях молочных желез план лечения избирают в зависимости от стадии поражения второй молочной железы.

Хирургическое вмешательство является доминирующим в лечении больных раком молочной железы. Характер операции зависит от распространенности процесса.

Лучевое лечение выполняют на гамма-терапевтических аппаратах, линейных ускорителях, бетатронах. Предоперационная гамма-терапия состоит из одновременного и ежедневного облучения всей молочной железы и зон регионарного лимфооттока.. Используют 4 поля. Суммарная поглощенная доза составляет 40—45 Гр.

Предоперационное облучение показано при метастазах в регионарных коллекторах и при больших размерах опухоли (стадии II Б, III). Послеоперационную лучевую терапию выполняют больным с метастазами, выявленными при изучении операционного препарата.

Гормонотерапию проводят больным с распространенным раком молочной железы (стадий III —IV). Овариэктомию выполняют женщинам в возрасте 30 лет и старше, а также в менопаузе до 5 лет. После удаления яичников с целью подавления функции надпочечников назначают кортикостероиды. Прием их должен быть длительным и под постоянным контролем онколога.

Воздействие на гипофиз и надпочечники (хирургическое или лучевое) используют при далеко зашедших формах опухоли в специализированных онкологических учреждениях. Для гормонотерапии применяют андро-генные, эстрогенные, кортикостероидные синтетические препараты, а также прогестины как в отдельности, так и в комбинации между собой.

Химиотерапия. Для достижения онкологического эффекта необходимо проведение нескольких последовательных курсов (не менее 3—4) с интервалом 6—8 нед. Иногда применяют поддерживающую химиотерапию в сроки от 9—12 нед.

Противоопухолевую лекарственную терапию необходимо сочетать со стимуляцией гемопоэза или в процессе лечения, когда возникает необходимость в срочной гемостимуляции, или по окончании очередного курса.

Прогноз. Успешное лечение возможно только при малых по размеру формах рака молочной железы. Наблюдения, проведенные в МНИОИ им. П. А. Герцена, показали, что при наличии только одного опухолевого узла размером до 2 см 92,5% женщин живут 5 лет и более без дальнейшей генерализации. При опухоли до 0,5 см только после хирургического вмешательства все женщины здоровы в продолжение длительного времени.

Рак молочной железы у мужчин встречается редко. Среди всех злокачественных опухолей составляет 0,1%. Несмотря на малые размеры молочной железы, что облегчает диагностику, у мужчин чаще встречается рак II и III стадий; I стадия составляет 25—27%.

Лечение рака в ранних стадиях (I и II а) с использованием только радикальной маст-эктомии обеспечивает 5-летнюю выживаемость в среднем 90% больных. При распространенном процессе применение комбинированной и комплексной терапии излечивает не более 45% заболевших со сроком наблюдения 5 лет.