FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Рак ободочной кишки PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
06.10.11 08:01

Рак ободочной кишкиСреди злокачественных опухолей толстой кишки, безусловно, преобладает рак (аденокарцинома, солидный и коллоидный рак и пр.) и значительно реже встречаются опухоли мезенхимального происхождения (лейомиосаркома, лимфосаркома, ангиомиосаркома).

В последние десятилетия заболеваемость раком этой локализации в большинстве развитых в экономическом отношении стран значительно увеличивается, причем рак прямой и ободочной кишок стал встречаться почти с одинаковой частотой.

Рак ободочной кишки чаще всего развивается в сигмовидной кишке (в 34% случаев, по А. П. Баженовой и Л. Д. Островцеву), на втором месте стоит слепая кишка (от 16 до 30%, по различным статистикам). Частота возникновения рака в каждом из других отделов (восходящая, поперечная ободочная, нисходящая кишки) колеблется от 3 до 9%.

Считается, что 50-75% всех раков ободочной (как и прямой) кишки развиваются из полипов, а у 25-30% больных он возникает на фоне доброкачественных полипов, которые обнаруживаются вблизи опухоли (в резецированном участке кишки) или в других отделах кишечника (по данным обследования и вскрытия).

Различают эндо - и экзофитные, а также смешанные макроскопические формы опухоли. Они часто имеют изъязвление в центре. Обычно рак растет из слизистой оболочки; постепенно прорастая другие слои и распространяясь циркулярно, он приводит к сужению кишки и прорастанию серозного покрова. Чем глубже рак прорастает стенку кишки, тем более вероятно метастазирование (лимфогенное, гематогенное и по брюшинному покрову). Крупные и глубоко прорастающие опухоли нередко прорастают соседние органы и, распадаясь, могут быть причиной внутренних свищей и различных местных и распространенных гнойных осложнений (перифокальные абсцессы, абсцессы печени, перфоративные перитониты, сепсис).

Наиболее часто метастазы возникают в лимфатических узлах брыжейки (регионарные) и забрюшинной клетчатке, в печени и лимфатических узлах средостения, а также в надключичных (отдаленные).

Диагностика. Различают 4 стадии рака ободочной кишки:

I стадия — опухоль, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем кишки; регионарные метастазы отсутствуют;

II стадия: а) опухоль занимает не более полуокружности кишечной стенки, не выходит за пределы кишки; регионарные метастазы отсутствуют; б) опухоль такого же либо меньшего размера, но с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах;

III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, соседнюю брюшину, но без метастазов; б) опухоль любого размера, но при наличии множественных метастазов в лимфатических узлах;

IV стадия — обширная опухоль с прорастанием в соседние органы и множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы либо опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.

Начальные формы рака ободочной кишки, к сожалению, не имеют клинических проявлений или они настолько скудны, что не позволяют больному и врачу заподозрить серьезное заболевание. Поэтому в большинстве случаев диагноз рака ободочной кишки ставят тогда, когда опухоль достигает больших размеров и начинает пальпироваться через брюшную стенку, т. е. при определенной запущенности процесса. Почти в половине наблюдений диагноз опухоли ободочной кишки ставят при возникновении таких тяжелых осложнений, как непроходимость кишечника, кровотечение или перитонит в результате перфорации опухоли. Эти осложнения, естественно, также развиваются при запущенных опухолях больших размеров, суживающих просвет кишки, или со значительным распадом ткани.

Для своевременного диагноза рака ободочной кишки необходимо учитывать развитие общего недомогания, слабости, кишечного дискомфорта, проявляющегося в неустойчивости стула, метеоризме, иногда незначительных болевых ощущениях спастического или тянущего характера. Следует помнить также, что для опухолей правой половины ободочной кишки более характерным является раннее развитие общей слабости, недомогания и постепенно нарастающего малокровия. Последнее может быть следствием как раковой интоксикации, так и кровотечения в просвет кишки. При этом в кале обнаруживается примесь крови, а иногда он приобретает столь темную окраску, что приходится проводить дифференциацию с желудочным кровотечением.

Опухоли левой половины чаще вызывают явления периодической частичной или постепенно нарастающей непроходимости кишечника. В этих случаях больные отмечают учащение запоров, иногда сменяющихся учащенным жидким стулом, метеоризм, схваткообразные или тянущие боли; в испражнениях может быть значительная примесь слизи, а иногда и крови.

При подозрении на опухоль ободочной кишки необходимо срочно произвести ректороманоскопию. Это исследование позволяет выявить опухоль, располагающуюся в дистальных отделах сигмовидной или в прямой кишке, а также исключить воспалительные изменения слизистой оболочки (проктит, проктосигмоидит), которые могут быть причиной патологических проявлений.

Основным методом диагностики опухолей ободочной кишки является рентгенологический (ирригоскогпия, исследование с приемом бариевой взвеси через рот и другие специальные методики). Рентгенодиагностика опухолей ободочной кишки оказывается эффективной в 90-95% случаев. Трудности и ошибки возникают при опухолях малых размеров, при эндофитном росте опухоли и т. п.

В последние годы стал применяться новый эффективный диагностический метод — колоноскопия, диагноз при котором, кроме визуальной констатации патологического процесса, может быть подтвержден и путем биопсии. Поэтому колоноскопии принадлежит большое будущее в диагностике ранних форм опухолей ободочной кишки.

Дифференцировать рак ободочной кишки необходимо от болезни Крона (сегментарные поражения), доброкачественных опухолей и сарком.

Лечение рака ободочной кишки хирургическое. Радикальные операции направлены на удаление участка кишки с опухолью и регионарными лимфатическими коллекторами. Поэтому выполняют гемиколэктомию, субтотальную резекцию ободочной кишки, а также сегментарные резекции поперечной и сигмовидной кишок, отступя от опухоли в обе стороны не менее 5-8 см. Операции по поводу неосложненных опухолей обычно заканчиваются наложением анастомозов под прикрытием того или иного вида декомпрессии кишки (трансанальная интубация, цеко - или трансверзостома) у больных с левосторонней локализацией поражения.

При осложнениях рака (непроходимость, кровотечение, ггерифокальный абсцесс, перфорация опухоли или стенки кишки выше опухоли) предпочтение отдают многомоментным операциям, причем при первом вмешательстве желательно не только устранение осложнения и его последствий, но и удаление самой опухоли по всем онкологическим правилам, но без наложения анастомоза в связи с особой опасностью возникновения недостаточности швов в этих условиях. Поэтому данный этап оперативного лечения заканчивают наложением концевых стом с последующим восстановлением кишечной проходимости (через 3-6 мес).

При распространении опухолевого процесса (отдаленное метастазирование, невозможность местного удаления опухоли) производят паллиативные операции: паллиативные резекции (при местной удалимости опухоли и благоприятном общем состоянии, несмотря на наличие отдаленных метастазов), обходные анастомозы и разгрузочные стомы.

После радикальных операций химиолучевое лечение нецелесообразно, а при паллиативных вмешательствах может применяться, но с малой надеждой на увеличение продолжительности жизни.

Рак прямой кишки отличается доступностью для ранней диагностики и тем, что оперативное лечение представляет большие технические сложности, сопряжено с опасностью тяжелых осложнений (кровотечения, частые нагноения по типу флегмоны клетчатки таза и пр.) и инвалидизацией в связи с частой необходимостью удаления замыкательного аппарата прямой кишки.

Обычно в прямой кишке развивается аденокарцинома, реже плоскоклеточный рак (в анальном канале и нижнеампулярном отделе). Макроскопические формы железистого рака такие же, как и в ободочной кишке. Отличие заключается в путях метастазирования и внутристеночном распространении в дистальном направлении. Метастазы при раке прямой кишки могут распространяться не только по ходу брыжеечных сосудов, но и по ходу средних и нижних сосудов прямой кишки с поражением внутритазовых, подвздошных и паховых лимфатических узлов. Установлено также, что внутристеночное распространение опухолевых элементов дистальнее макроскопической границы опухоли обычно не превышает 1-3 см и лишь крайне редко достигает 4-5 см. Все это имеет очень важное значение для выбора метода и объема операции.

Различают 4 стадии рака прямой кишки:

I стадия — небольшая четко отграниченная подвижная опухоль или небольшая язва; регионарных метастазов нет;

II стадия: а) опухоль (язва) занимает до половины окружности кишки, но не выходит за пределы кишки; регионарных метастазов нет; б) опухоль такого же или меньшего размера при наличии одиночных регионарных метастазов;

III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, может прорастать соседние органы и ткани, но без метастазов в лимфатические узлы; б) опухоль любых размеров с множественными регионарными метастазами;

IV стадия — обширная неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани, с множественными регионарными метастазами; опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.

Симптомы (недомогание, слабость, боль в крестце или пояснице, выделения слизи и крови, явления непроходимости) появляются обычно при значительных размерах опухоли. Один из симптомов рака прямой кишки — ощущение инородного тела в малом тазу или в заднем проходе. Дальнейшее развитие опухоли может сопровождаться метастазированием в печень, обсеменением брюшины, сдавлением мочевых путей и другими отдаленными поражениями (метастазы в кости, мозг) с соответствующей симптоматикой поражения этих органов.

Диагноз основывается на перечисленных симптомах и подтверждается пальцевым исследованием прямой кишки, ректоромано - и колоноскопией, рентгенологически.

Дифференциальный диагноз следует проводить с неспецифическими проктосигмоидитами, опухолями половых органов, прорастающими в прямую кишку, и метастазами Шницлера при обсеменении брюшины у больных раком желудка.

Радикальным способом лечения может быть только хирургическое вмешательство.

В зависимости от локализации рака в прямой кишке применяют три основных вида операций: брюшно-промежностную экстирпацию (при расположении опухоли на уровне до 6 см от заднего прохода), брюшно-анальную резекцию с низведением ободочной кишки (при опухоли от 7 до 12 см от края заднего прохода) и переднюю (внутрибрюшную) резекцию прямой кишки (при локализации опухоли выше 10-12 см от края заднего прохода). При осложненных опухолях производят также операцию Гартмана (резекция с наложением концевой сигмостомы и ушиванием культи прямой кишки) или временную двуствольную сигмо- или трансверзостому. С паллиативной целью при местно распространенных раках и отдаленных метастазах также применяют указанные стомы для отключения опухоли, предотвращения кровотечения, устранения непроходимости и снижения интоксикации.

При отказе больного от радикальной операции и при запущенных раках иногда приносит пользу химиолучевое лечение.

Саркома толстой кишки по своим клиническим проявлениям мало отличается от рака. Лимфосаркома толстой кишки может быть проявлением генерализованного процесса или локальным проявлением его.

Диагностика и лечение проводятся по тем же принципам, что и при раке толстой кишки. При злокачественных лимфомах (ретикуло - и лимфосаркомах) нередко дает эффект специальное химиолучевое лечение.

Прогноз при злокачественных опухолях толстой кишки в общем более благоприятный, чем при раке желудка, так как рак толстой кишки обычно растет относительно медленно и поздно метастазирует. Однако поздняя диагностика обусловливает неблагоприятные отдаленные результаты. Более 5 лет после радикальных операций переживают лишь 40-60% больных (Б. А. Петров, А. П. Баженова и др.).