FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Рак внепеченочных желчных протоков PDF Печать E-mail
(1 Vote)
Добавил(а) Wobe   
22.10.11 07:18

Рак внепеченочных желчных протоковРак внепеченочных желчных протоков встречается в 0,1-0,5% вскрытий, составляя 2,5-4,5% всех случаев рака. Удельный вес указанной локализации рака среди злокачественных опухолей билиарно-панкреатодуоденальной зоны достигает 12-15%. Желчные протоки поражаются раком у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

В 30% рак протоков сочетается с холелитиазом. Опухоли примерно с одинаковой частотой поражают различные отделы протоков — супрадуоденальную и дистальную часть холедоха, общий печеночный проток, включая его бифуркацию, реже первично поражаются долевые печеночные протоки, а в 15-20% наблюдений опухоль захватывает весь гепатикохоледох. Приблизительно в 40% случаев наблюдаются экзофитные опухоли желчных протоков, имеющие вид плотного узла, пальпаторно схожего с конкрементом, либо заполняющие в виде рыхлых масс просвет желчного дерева, наконец, имеющие вид типичного полипа. Несколько чаще наблюдаются опухоли, инфильтрирующие протоки, особенно печеночные в зоне бифуркации, и превращающие их в плотный тяж или трубку; опухоли обычно распространяются в подслизистом слое, не прорастая слизистой оболочки, но резко суживая просвет протоков. Наконец, в ряде случаев встречаются массивные опухолевые конгломераты, включающие в себя, помимо протоков, и окружающие ткани. Рак протоков склонен к довольно раннему распространению; прорастание опухолей в соседние ткани и метастазы выявляются у 50-75% оперируемых больных. Гистологически опухоли протоков в подавляющем большинстве случаев являются аденокарциномами (папиллярная, скиррозная, слизистая), гораздо реже встречается малодифференцированный или плоскоклеточный рак.

Основная черта этих опухолей — обтурация или сужение просвета желчных протоков, что на сравнительно ранней стадии заболевания приводит к развитию механической желтухи. При быстрой обтурации протока появлению желтухи может предшествовать болевой приступ, при медленно нарастающем сужении больных в течение нескольких недель может беспокоить упорный кожный зуд и лишь затем выявляется желтуха. При опухолях общего желчного протока прощупывается увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье); он может пальпироваться и при развитии водянки, вызванной блокадой пузырного протока опухолью. Уровень обтурации уточняется с помощью лапароскопии: спавшийся желчный пузырь свидетельствует об обтурации печеночных протоков выше устья пузырного, при низкой непроходимости холедоха пузырь растянут. Подтвердить проходимость пузырного протока и уточнить уровень обтурации протоков позволяет лапароскопическая холецисто-холангиография, а также чрескожная гепато-холангиография (последнюю из-за опасности подтекания желчи часто выполняют только непосредственно перед операцией).

Фибродуоденоскопия позволяет отличить от опухолей холедоха рак большого дуоденального сосочка; восходящая холангиография — определить дистальный уровень распространения опухоли, а при неполной обтурации протока выявить всю протяженность опухоли, оценить состояние вышележащих отделов желчного дерева и возможности хирургического лечения.

Лечение хирургическое. Радикальные операции удается выполнить не более чем у 10-15% больных. При раке дистального отдела холедоха показана панкреатодуоденальная резекция, которую при длительной желтухе целесообразно производить двухмоментно, выполняя в качестве первого этапа лечения лапароскопическую холецистостомию. При раке среднего отдела гепатикохоледоха радикальная операция состоит в его иссечении одним блоком вместе с желчным пузырем и лимфатическими узлами гепагодуоденальной связки. Общий печеночный проток пересекают тотчас ниже его разветвления в воротах печени, после чего анастомозируют с двенадцатиперстной кишкой или выключенной по Ру петлей тощей кишки.

Паллиативные операции при раке желчных протоков направлены на декомпрессию билиарного тракта и восстановление оттока желчи в кишечник. При неудалимых опухолях терминального отдела холедоха показано наложение холецистоеюноанастомоза, а при трудностях его выполнения — холецистогастро-анастомоза. При низком впадении в холедох пузырного протока, блокаде или угрозе блокады его опухолью производят гепатикоеюноанастомоз или, что менее рационально, но иногда легче технически выполнимо, гепатикодуоденоанастомоз. При раке проксимального отдела общего печеночного протока, его бифуркации и бифуркации долевых печеночных протоков операцией выбора является реканализация опухоли с последующим дренажем реканализованных протоков. Менее эффективны попытки внутреннего дренирования внутрипеченочных протоков при высокой опухолевой обтурации путем создания гепатоеюно - и гепатогастроанастомоза, вскрытия внутрипеченочных протоков через ложе желчного пузыря, а также путем наружной гепатостомии с использованием внутрипеченочных протоков.