FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Рак желудка PDF Печать E-mail
(1 Vote)
Добавил(а) Wobe   
02.09.11 07:52

Рак желудкаРак желудка — злокачественная эпителиальная опухоль; по заболеваемости и смертности занимает первое место среди других новообразований. Наиболее часто встречается в возрасте 40-60 лет, причем мужчины болеют в 3 раза чаще женщин.

Существующие теории канцерогенеза (вирусная, наследственная и др.) не являются общепризнанными. Наиболее обоснованным считается мнение, что злокачественный процесс возникает в желудке на предуготованной почве. К числу предраковых заболеваний желудка относят хронический атрофический гастрит (частота возникновения рака 15%), полипоз (индекс малигнизации от 2 до 60%), язву желудка (от 5 до 19%). В слизистой оболочке желудка при этих заболеваниях обнаруживают диспластические и дисрегенераторные изменения, которые служат благоприятной основой для возникновения злокачественного роста. Больные, страдающие этими заболеваниями, особенно в возрасте 40—60 лет, составляют группу повышенного онкологического риска.

Опухоль может развиваться в любом отделе желудка. Но наиболее часто она поражает пилорический отдел (в 60-70% случаев), затем малую кривизну (10-15%), кардиальный отдел (8-10%), переднюю и заднюю стенки (2-5%), большую кривизну. Тотальное поражение желудка встречается у 3-5% больных.

По характеру и форме роста опухоли различают: 1) опухоль с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипозный или грибовидный, изъязвленный); 2) с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный рак); 3) опухоль с эндоэкзофитным характером роста (переходные формы).

По микроскопическому строению различаются : а) аденокарцинома — наиболее дифференцированная форма рака желудка; б) солидный рак — состоит из округлых или полиморфных клеток, склонен к эндофитному росту; в) медуллярный рак — состоит из полиморфных клеток, формирующих трабекулы и солидные структуры. В отличие от солидного в медуллярном раке паренхима преобладает над стромой. Прогностически неблагоприятен; г) слизистый рак — относится к наиболее злокачественным формам опухоли; д) фиброзный рак (скирр) — образован атипичными гиперхромными клетками, располагающимися небольшими группами между пластами тяжей грубоволокнистой соединительной ткани. Характеризуется эндофитным ростом и чрезвычайной злокачественностью; е) недифференцированный рак — построен из клеток разного размера и формы (от лимфоцитоподобных до гигантских многоядерных), почти не содержит стромы, рано изъязвляется, относится к наиболее злокачественным формам.

Одной из характерных черт ракового процесса желудка является метастазирование. На частоту метастазирования, как указывалось выше, влияет строение опухоли, возраст больных (чаще у молодых), локализация процесса. Метастазирование происходит лимфогенным, гематогенным и контактным путем. Лимфоотток из желудка осуществляется в 4 коллектора, каждый из которых имеет 4 этапа метастазирования. Гематогенным путем метастазы прежде всего попадают в печень. Распространение контактным путем происходит при росте опухоли в направлении соседних органов.

Следует различать клиническую картину при ранних и поздних стадиях рака желудка. Ранние стадии опухолевого поражения отличаются разнообразием проявлений. В зависимости от фона, на котором развивается заболевание, выделяют три клинических типа: 1) рак, развившийся в здоровом желудке, без симптомов предшествующего заболевания; 2) рак, развившийся на фоне язвенной болезни желудка; 3) рак, развившийся на фоне гастрита и полипоза. В ранней стадии рак не имеет типичных признаков. Л. И. Савицкий выделил так называемый синдром малых признаков, заключающийся в следующем: 1) изменение самочувствия больного, выявляющееся обычно за несколько недель или месяцев до обращения к врачу и выражающееся в появлении беспричинной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости; 2) немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище; 3) явления желудочного дискомфорта; 4) беспричинное прогрессирующее похудание больного; 5) психическая депрессия.

Выделяют следующие клинические формы начального рака желудка: а) латентные; б) безболевые; в) геморрагические; г) болевые. Само название «латентные формы» характеризует особенности течения болезни в этих случаях. К безболевым формам относят случаи заболевания, проявляющиеся синдромом малых признаков. Первое проявление болезни при геморрагических формах — желудочное кровотечение, обычно небольшое, реже массивное. Болевые ощущения обращают на себя внимание больных и врачей. При таком течении опухоли чаще диагностируются на ранних стадиях.

Значительно чаще врачам приходится сталкиваться с клиническими проявлениями поздних стадий рака желудка. Многочисленные проявления бластоматозного процесса при этом разделяют на следующие клинические формы. Диспепсическая форма: понижение аппетита вплоть до отвращения к пище, чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота; больные насыщаются небольшим количеством пищи. Болевая форма: боль может быть различной интенсивности — от небольшой до боли, не купирующейся введением наркотиков (при прорастании опухоли в соседние органы). Боль, как правило, постоянная, локализуется в эпигастрии, иррадиация зависит от локализации и распространенности процесса. Лихорадочная форма: обращает на себя внимание «необоснованная» субфебрильная температура. Анемическая форма: в клинических проявлениях болезни основное место занимают признаки, обусловленные первичной или чаще вторичной анемией, носящей гипохромный характер. Отечная форма: возникает в терминальной стадии болезни и связана с грубыми нарушениями белкового баланса.

Естественно, что описанные формы проявлений рака желудка являются не более, чем схемой, лишь ориентирующей в многообразии симптомов заболевания.

Внешний вид больных раком желудка не всегда соответствует степени поражения органа. Однако чаще эти больные пониженного питания, имеют своеобразный цвет кожных покровов с легким желтушным оттенком. В далеко зашедших случаях кожа принимает землистый оттенок, теряет тургор. Обращает на себя внимание резкая слабость больного.

При пальпации в ряде случаев удается выявить опухолевидное образование в эпигастрии. Значительному числу больных с пальпируемыми опухолями (до 3/4 больных) удается выполнить радикальную операцию (С. А. Холдин, Н. Н. Блохин). При детальном осмотре больного и пальпации живота возможна не только диагностика опухоли желудка, но и выявление генерализации бластоматозного поражения — метастазы в печень, пупок, асцит, обнаружение метастазов Вирхова, а также Шнитцлера и Крукенберга при ректальном и влагалищном исследованиях.

Лабораторные методы исследования играют вспомогательную роль. При исследовании желудочной секреции может быть отмечено прогрессирующее снижение продукции кислоты, ахлоргидрия. Определенное диагностическое значение может иметь большое содержание молочной кислоты в желудочном соке (в 75- 80% случаев).

При исследовании крови может быть выявлена анемия как гипо-, так и гиперхромного характера. Нередко отмечается повышение СОЭ.

Рентгенологический и эндоскопический методы исследования являются основными в диагностике рака желудка. Применение гастрофиброскопии в сочетании с биопсией позволяет диагностировать ранние формы рака желудка, когда опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки.

Лечение. В настоящее время единственным методом лечения рака желудка является хирургический. Химиотерапия (5-фторурацил) и лучевая терапия при злокачественных опухолях желудка имеют ограниченные возможности и применяются преимущественно с паллиативной целью при далеко зашедших стадиях бластоматозного процесса. В поздних стадиях болезни лечение симптоматическое.

В онкологической практике в настоящее время утвердились три типа радикальных оперативных вмешательств: 1) дистальная субтотальная резекция желудка, выполняемая чрезбрюшинно; 2) проксимальная субтотальная резекция желудка, выполняемая чрезбрюшинным и чрезплевральным доступами; 3) гастрэктомия, выполняемая чрезбрюшинным или чрезплевральным доступом. Резекция меньшего объема (2/3 или желудка) применяется только как паллиативное вмешательство.

Субтотальная резекция желудка выполняется при экзофитных опухолях пилороантрального отдела, не распространяющихся выше угла желудка. Особенностью субтотальной резекции желудка является широкая мобилизация органа вместе с большим и малым сальником, перевязка левой желудочной артерии у места ее отхождения от чревной, полное удаление всей малой кривизны вместе с сальником и той его частью, в которой расположены паракардиальные лимфатические узлы, а также желудочно-поджелудочной связкой.

Проксимальная субтотальная резекция выполняется при экзофитных опухолях проксимального отдела желудка. Гастрэктомия — при расположении опухоли в теле желудка или тотальном поражении, а также инфильтрирующей опухоли любой локализации. При прорастании опухоли в поперечную ободочную кишку, поджелудочную железы, селезенку, левую долю печени при отсутствии отдаленных метастазов показана комбинированная операция — субтотальная резекция или гастрэктомия с резекцией или удалением пораженного органа единым блоком.

Паллиативные операции разделяются на три основные группы: 1) паллиативные резекции желудка; 2) обходные анастомозы; 3) питательные свищи. Паллиативные резекции желудка позволяют удалить первичную опухоль и избавить больного от опухоли и ее осложнений. Паллиативная гастрэктомия и проксимальная резекция желудка как операции с повышенным риском применяться не должны. При запущенных стенозирующих опухолях антрального отдела желудка выполняется впередиободочный гастроэнтеро-анастомоз на длинной петле с брауновским межкишечным соустьем, который накладывают на переднюю, свободную от опухоли стенку желудка. При стенозирующих опухолях кардии и пищевода показано наложение «питательной» гастростомы. Еюностома по Майдлю показана при тяжелой непроходимости пищевода и кардии и особенно при раке резецированного желудка, когда нет свободной от опухоли стенки органа для наложения гастростомы.