FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Рубцовые стриктуры желчных протоков PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
19.10.11 01:01

Рубцовые стриктуры желчных протоковРубцовые стриктуры желчных протоков возникают, как правило, в результате операционной травмы протока. Рубцовому сужению могут подвергаться и билиодигестивные анастомозы, наложенные по поводу травмы или различных видов непроходимости желчных протоков.

При полной перевязке или пересечении гепатикохоледоха в ближайшие недели после операции развивается рубцовое перерождение дистального отдела протока. Формирование стриктуры протока после его частичной перевязки или ранения обычно занимает период от 2 до 6 мес., облитерация желчеотводящих анастомозов обычно проявляется в течение первого года с момента наложения, реже в течение 1,5-2 лет.

Не замеченная в ходе операции травма протока проявляется либо картиной нарастающей механической желтухи (при перевязке протока), либо возникновением желчного перитонита, а при дренированной брюшной полости — наружного желчного свища или, наконец, комбинацией желтухи и свища.

Сформированные стриктуры желчных протоков и наложенных по их поводу анастомозов проявляются картиной рецидивирующего холангита, перемежающейся, а в дальнейшем постоянно нарастающей желтухи, которая носит все черты механической. При несвоевременном выполнении реконструктивной операции возникают тяжелые осложнения: холангитические абсцессы и билиарный цирроз печени, печеночная и печеночно-почечная недостаточность.

В диагностике рубцовых стриктур желчных протоков, возникших после операционной травмы, большое значение имеют данные анамнеза. Стриктуры, возникшие после пристеночной перевязки и неадекватного дренирования желчных протоков, приходится дифференцировать от холедохолитиаза. При подтверждении диагноза и определении уровня стриктуры особое значение имеют методы прямой холеграфии. Чрескожная чреспеченочная холангиография выявляет состояние желчных протоков выше стриктуры, ее точный уровень, наличие или отсутствие возможности желчеоттока. Восходящая дуоденоскопическая холангиография обнаруживает дистальный суженный отрезок холедоха и нижнюю границу стриктуры, а при частично сохраненной проходимости магистрального желчного дерева позволяет контрастировать его целиком, выявить протяженность стриктуры и оценить степень престенотического расширения протоков. Этот метод позволяет также оценить степень сужения холедохо- и гепатикодуодено-анастомозов, определить диаметр и функцию подобных анастомозов. Контрастировать желчные протоки при их проходимости позволяет также метод релаксационной дуоденографии.

Лечение стриктур желчных протоков и желчеотводящих анастомозов только хирургическое. Идеальным вариантом операции является иссечение суженного протока с его пластикой. Эта операция обычно выполнима лишь при частичных стриктурах средней части гепатикохоледоха, диаметр которого выше и ниже сужения примерно одинаков, протяженность сужения невелика и после его иссечения концы протока сопоставимы без натяжения. Небольшие пристеночные стриктуры можно продольно рассечь с последующей пластикой протока по принципу Гейнеке-Микулича.

При полных стриктурах, когда желчные протоки дистальнее места непроходимости сужены или полностью облитерированы, возможность использовать их для пластики отсутствует, и единственным методом реконструкции является желчеотводящее соустье. При стриктурах дистальной части холедоха после резекции желудка методом выбора является наложение анастомоза бок в бок между общим желчным протоком и культей двенадцатиперстной кишки.

При высоких стриктурах общего печеночного протока и высоких билиодигестивных анастомозах показаны наложение или реконструкция терминолатерального гепатикоеюно-или гепатикодуоденоанастомоза на сквозном транспеченочном дренаже. Дренаж сохраняют в течение многих месяцев, при необходимости меняя его. При тяжелом состоянии больного в качестве вынужденной операции может быть оправдано форсированное расширение культи печеночного протока бужами с последующим вшиванием ее в петлю кишки и введением в созданное соустье транспеченочного сквозного дренажа.

К паллиативным вмешательствам можно отнести и бужирование суженного либо облитерированного желчеотводящего анастомоза с последующим транспеченочным дренированием. В этом случае дренажи, постоянно сменяя, удерживают в течение неопределенно длительного времени.

Отдаленные результаты операций зависят прежде всего от высоты стриктуры — чем дистальнее она располагается, тем больше шансов на хороший эффект реконструктивной операции. При высоких стриктурах результат определяется тщательностью технического выполнения операции, при этом наибольшее значение имеет создание широкого соустья.

Эффективное лечение различных заболеваний — ударно волновая терапия с использованием новейшего швейцарского аппарата.