FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Шок в хирургической практике PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
12.03.11 17:10

шок в хирургииШок — внезапно возникающее критическое состояние организма, проявляющееся быстро прогрессирующим ухудшением функций жизненно важных систем, основным патогенетическим звеном которого является несоответствие между состоянием микроциркуляции и потребностью тканей в кислороде. В зависимости от причины различают травматический, ожоговый, геморрагический, кардиогенный, септический, анафилактический шок. Могут быть и смешанные формы шока, обусловленные сочетанием различных причин.

Основными патогенетическими факторами при шоке являются гиповолемия, вазодилатация и уменьшение минутного объема сердца. Таким образом, шок может развиться при различных заболеваниях, повреждениях и патологических состояниях. На фоне нарастающей гипоксии нарушаются процессы окисления в тканях, которые протекают по анаэробному типу. Образуются кислые продукты обмена веществ, прежде всего молочная кислота, которая еще более усиливает метаболический ацидоз. В качестве компенсаторной реакции возникает гинерпноэ. При избытке в крови молочной кислоты 1 мэкв/л или менее выживают 82% больных, находящихся в шоке, при 2 мэкв/л — 60%, а при 2—4 мэкв/л — только 26%.

Вследствие длительного спазма почечных сосудов развивается острая почечная недостаточность.

При шоке нарушается обмен веществ. Вследствие гиперкатаболизма в крови повышается уровень мочевины, уменьшается количество сывороточного альбумина и фибриногена. Почти всегда наблюдается гипергликемия, которая по мере истощения запасов гликогена сменяется гипогликемией. Важнейшими нарушениями обмена веществ при шоке являются: разрушение гликогена; уменьшение дефосфорилирования глюкозы в цитоплазме; уменьшение продукции АТФ в митохондриях; гипернатриемия; нередко гииерхлоремия; гиперкалиемия, которая может стать причиной мерцательной аритмии и остановки сердца.

При шоке, сопровождающемся обширным разрушением тканей (синдром длительного сдавления, ожоговая болезнь, острый панкреатит), возникает ауголиз клеток и клеточных субстанций. В генезе шока в этих случаях большое значение приобретает калликреин-кининовая система.

Распознавание тяжелых стадий шока не представляет трудностей. Более важное значение имеет распознавание начальних симптомов шока. Правильно собранный анамнез, внимательное клиническое наблюдение, использование простых методов исследования, лабораторных методик и современных технических средств позволяют правильно выявить причину и оценить тяжесть шока. При этом измеряют АД, пульс, ЦВД, ОЦК, минутный объем сердца, частоту дыхания, МОД. Тахикардия часто служит ранним признаком развивающегося шока, поэтому необходимо обращать внимание на качество пульса и его ритм, что легко контролировать по ЭКГ. Исходя из величин систолического давления и частоты пульса, Алговер предложил расчет индекса шока. Числитель — частота пульса, знаменатель — систолическое давление.

По индексу шока можно судить и о величине кровопотери. Так, при индексе, равном 1, она будет соответствовать потере 20—30% ОЦК, при индексе шока больше 1—30 — 50%.

Наряду с контролем сердечно-сосудистой деятельности необходим также контроль за дыхательной функцией. Гипервентиляция свидетельствует о гипоксии, метаболическом ацидозе и гипертермии; гиповенгиляция — о депрессии дыхательного центра, повышении внутричерепного давления.

Терапия шока должна быть целенаправленной и патофизиологически обоснованной. Иными словами, она должна включать в себя широкий комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию патофизиологических нарушений, лежащих в основе развития шока: абсолютной или относительной гиповолемии, расстройства насосной функции сердца, симпатоадренергической реакции и гипоксии тканей.

Общие принципы лечения шока заключаются в следующем: 1) борьба с дыхательной недостаточностью; 2) борьба с сердечнососудистой недостаточностью; 3) эффективное обезболивание; 4) восстановление нарушенных обменных процессов; 5) предупреждение и лечение различных осложнений (печеночная, почечная недостаточность, гнойно-септические осложнения и др.). Эти вопросы решаются с учетом характера шока.

Важно правильно организовать лечение и уход за больными в состоянии шока. Желательно выделение противошоковых палат, обеспеченных дыхательной и мониторной аппаратурой, необходимым инструментарием, катетерами для пункции центральных вен и артерий, набором инфузионных растворов и медикаментов. Должен быть обеспечен контроль АД, ЦВД, ОЦК и его компонентов, КЩС, электролитов крови, почасового диуреза.

В хирургической практике наиболее часто встречаются следующие формы шока: травматический, геморрагический, септический и анафилактический.