FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Специфическая хирургическая инфекция — анаэробная гангрена PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
21.07.11 16:02

ирургическая инфекцияАнаэробная гангрена характеризуется быстро развивающимся и прогрессирующим некрозом тканей, сопровождающимся образованием отека, газов, тяжелой интоксикацией.

Классификация. Различают следующие виды анаэробной гангрены.

1. По патологоанатомическому принципу: эмфизематозная, отечная, смешанная, некротическая (гнилостная), флегмонозная и ткане-расплавляющая формы.

2. По клиническому течению: молниеносная и острая формы. Молниеносная форма развивается через несколько часов после ранения, быстро прогрессирует и заканчивается летально. Все остальные случаи анаэробной гангрены относятся к острой форме.

3. По анатомическому принципу: эпи - и субфасциальная формы.

Этиология и патогенез. Анаэробная инфекция вызывается внедрением в рану спорообразующих анаэробных микробов (С1. perfringens, CI. oedematiens, Vibrion septicum, CI. histolyticum). Она может быть первичной как осложнение инфицированных ран и может развиваться в гнойной ране как вторичная. Вторичная анаэробная инфекция — довольно частое осложнение огнестрельных ран. Вторичная анаэробная инфекция — более грозное осложнение, чем первичная, и летальность при ней очень высока.

К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают: ранения нижних конечностей с обширным размозжением и ушибом тканей и выраженным загрязнением раны землей, обрывками одежды и др.; расстройства кровообращения, обусловленные ранением, перевязкой магистральных сосудов, сдавлением сосудов жгутом, тугой повязкой, а также факторы, снижающие общую сопротивляемость организма: шок, анемия, переохлаждение, длительное голодание, авитаминоз, вторичная травма при недостаточной транспортной иммобилизации.

Образующиеся при быстром размножении микроорганизмов в ране токсины оказывают повреждающее действие на окружающие ткани, что способствует быстрому распространению некроза. В зависимости от возбудителя в ране преобладают или токсический отек, или газообразование, которые усугубляют ишемию поврежденного органа. Быстрое всасывание бактериальных токсинов и продуктов распада тканей приводит к тяжелой общей интоксикации организма. Независимо от возбудителя всегда развивается отек тканей.

Диагностика. Инкубационный период при анаэробной гангрене 1—7 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее течение и неблагоприятнее прогноз.

Своевременное распознавание анаэробной инфекции определяет эффективность лечебных мероприятий. Тщательное наблюдение за больным позволяет своевременно диагностировать анаэробную инфекцию. Ранними симптомами анаэробной инфекции могут быть неадекватное поведение больного — беспокойство, возбуждение или, наоборот, адинамия; повышение температуры тела, частый пульс, боль в ране, боль и болезненность по ходу сосудистого пучка конечности, давление повязки и др. При осмотре раны можно отметить изменение раневого отделяемого, выбухание мышц, отечность краев раны, появление пузырей, следы вдавления повязки или лигатуры, наложенной на конечность, «врезывание» швов, если рана была зашита наглухо. Отек тканей при анаэробной инфекции не оставляет следа после надавливания пальцем, на отечность тканей указывают четко выраженные углубления у корня волос. Отек распространяется на сегмент конечности или на всю конечность.

Образование газа, как правило, начинается в глубоких слоях тканей, и его трудно определить в начале заболевания, как и отек тканей. В этих случаях применяют повторное рентгенологическое исследование через несколько часов. Оно позволяет обнаружить скопление газа в глубине тканей, что значительно опережает по времени появление первых газовых пузырьков в подкожной клетчатке. Данные рентгенологического исследования должны сопоставляться с клинической картиной заболевания.

Развитие анаэробной инфекции сопровождается выраженной интоксикацией, обезвоживанием организма, сухостью кожи или слизистых оболочек, иктеричность их, учащением пульса, лейкоцитозом с относительной и абсолютной лимфопенией, нарастанием анемии и др.

В ране при развитии анаэробной инфекции преобладают альтеративные процессы над пролиферативными с большей выраженностью гидрофильных процессов: в рану выбухают мышцы, которые могут быть восковидными, а затем приобретают вид «вареного мяса», раневая поверхность покрыта серо-грязным отделяемым, при надавливании на края раны выделяются пузырьки газа, отсутствуют грануляции, экссудата мало, цвет его различный — от светло-желтого до грязно-бурого, иногда он приобретает желеобразный вид, а при присоединении гнилостной инфекции появляется запах разлагающихся тканей. Гнилостный запах отделяемого из раны, густой малиновый цвет его указывают на прогрессирование анаэробной инфекции. Изменение экссудата (уменьшение его, сухость тканей) — прогностически Неблагоприятный признак. Наоборот, увеличение количества отделяемого, серозный характер его расценивается как показатель остановки процесса. Переход серозного экссудата в гнойный, появление густого гнойного отделяемого свидетельствуют о присоединении вторичной гнойной инфекции. Если в такой ране не происходит активации репа-ративных процессов (грануляции вялые, темные, экссудат содержит кровь, края раны отечные, с гиперемией окружающей кожи), то значит присоединилась тяжелая вторичная гнойная инфекция с картиной сепсиса.

Бактериоскопия мазков — отпечатков раны, окрашенных по Граму, позволяет обнаружить крупные грамположительные палочки, что может быть ориентировочным диагностическим признаком при соответствующей клинической картине. Бактериологическое исследование не имеет значения в срочной диагностике, но его результаты могут быть использованы для коррекции специфической терапии.

Профилактика. Комплексная профилактика анаэробной инфекции включает мероприятия по оказанию ранней медицинской помощи, по предупреждению и лечению шока, анемии, а также раннюю первичную хирургическую обработку ран. Эти мероприятия имеют особенно важное значение при массовых ранениях. В случаях обширных повреждений или выраженного загрязнения ран с профилактической целью вводят поливалентную противогангренозную сыворотку в средней дозе 30000 ME.

Лечение должно начинаться как можно раньше. Больные подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты. Установление диагноза анаэробной гангрены служит показанием к экстренной операции: широкое рассечение раны, рассечение фасциальных футляров, удаление некротизированных участков, особенно мышц. В тяжелых случаях при необратимости изменений прибегают к ампутации конечности без жгута и наложения швов. Рану после операции обрабатывают растворами химических антисептиков — окислителей (перекись водорода, перманганата калия). Конечность при переломах обязательно иммобилизуют (не применять циркулярных гипсовых повязок!) при помощи скелетного вытяжения и гипсовых лонгет.

Специфическое лечение начинают сразу же. Во время операции под наркозом вводят в/в капельно медленно (1 мл/мин) лечебную дозу (1500000 ME по 50000 ME сыворотки против 3 основных возбудителей — CI. perfringens, CI. oedematiens, Vibr. septicum). Сыворотку разводят в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно вводят в/м 5 профилактических доз сыворотки. При установлении возбудителя анаэробной инфекции вводят соответствующую одноименную сыворотку с предварительной пробой на индивидуальную чувствительность к чужеродному белку: 0,1 мл сыворотки в разведении 1 : 100 из тест-ампулы вводят внутрикожно. Папула диаметром 10 мм и более с гиперемией вокруг свидетельствует о положительной пробе. При отрицательной внутрикожной пробе вводят п/к 0,1 мл сыворотки, и если через 30 мин реакция отсутствует, вводят в/в или в/м лечебную дозу сыворотки.

Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная трансфузионная терапия — до 4 л жидкости в сутки: полиионные растворы, плазмозаменители дезинток-сикационного действия (гемодез), препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглю-кин), растворы глюкозы, белковые плазмозаменители. Больному необходимо обеспечить покой, полноценное питание, симптоматическое лечение. Из антибактериальных препаратов применяют полусинтетические пеницил-лины, аминогликозиды, полусинтетические тетрациклины.

Применение оксибаротерапии приводит к снижению количества возбудителей и появлению инволюционных форм, при ранних стадиях заболевания позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства, не прибегая к ранней ампутации конечности. Однако оксибаротерапия не может изменить основных принципов хирургического лечения анаэробной спорообразующей инфекции, анаэробной гангрены.