FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Специфическая хирургическая инфекция — столбняк PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
19.07.11 23:50

ирургическая инфекцияСтолбняк — специфическое острое инфекционное заболевание, вызванное спороносной анаэробной палочкой (Clostridium tetani), проникающей в организм через поврежденную кожу и слизистые оболочки.

Классификация. Различают следующие виды столбняка.

I. По месту внедрения возбудителя: раневой, послеинъекционный, послеожоговый, послеоперационный, после отморожений, после электротравм.

II. По распространению: 1) общий (распространенный) столбняк: а) первично-общая форма; б) нисходящая форма; в) восходящая форма, при которой судороги начинаются с участка раны и распространяются проксимально на отдельные области с развитием тризма;

2) местный (ограниченный) столбняк: а) конечностей (одной или больше); б) головы — головной столбняк, развивающийся при воздействии токсина на один или несколько черепных нервов; в) туловища (в том числе столбняк внутренностей); г) сочетание ограниченных локализаций (рука, туловище и т. д.).

III. По клиническому течению: 1) острый, с бурным течением; 2) хронический; 3) ясно выраженный; 4) стертая форма.

IV. По степени тяжести: 1) очень тяжелая; 2) тяжелая; 3) средней тяжести; 4) легкая форма.

Диагностика. Инкубационный период при столбняке в среднем от 4 до 14 дней, но заболевание может развиться и в более поздние сроки. В продромальном периоде преобладают общие симптомы: слабость, потливость, головная боль, иногда утомление при жевании, раздражительность, нередко имеются местные симптомы (подергивания, боль и судороги в области раны).

Основные симптомы развившегося столбняка: тонические и клонические судороги мышц при самом ничтожном раздражении (шум, свет, толчок и т. д.). Чаще они начинаются с жевальных мышц. Вначале появляется некоторое напряжение, сменяющееся тонической судорогой, — тризм жевательных мышц. Больной с трудом открывает рот или совершенно не может открыть его вследствие болезненного сведения челюстей; сокращение мимических мышц придает характерное выражение его лицу, известное под названием «сардонической улыбки».

Одновременно, а иногда несколько раньше развивается сильное сокращение мышц шеи (опистотонус) и судорожное запрокидывание головы назад. Если процесс развивается дальше, то вскоре появляются напряжение и судороги мышц всего тела — спины, грудной стенки, живота и конечностей. В зависимости от спастического сокращения какой-либо одной группы мышц или всех мышц туловища больной принимает различные вынужденные положения: иногда он изгибается назад, образуя дугу и фиксируя свое туловище на голове и пятках, иногда сгибается вперед, в сторону, тут же может вытянуться как столб и т. д. Судороги лба и туловища распространяются на мышцы шеи (затруднение глотания), гортани и диафрагму (расстройство дыхания), мочевого пузыря (задержка мочи) и т. д. Тонические судороги сменяются клоническими судорогами какой-либо одной группы мышц или всего тела. Судороги продолжаются несколько секунд или минут, иногда достигая чрезвычайной силы, что приводит к разрыву мышц, перелому костей и вывиху в суставах. Иногда возникает схваткообразная боль в груди и в области живота.

Общие явления зависят от раздражения нервно-мышечного аппарата и центров мозга. Температура часто достигает 40—42 ° С, соответственно изменяется пульс и дыхание, появляются обильный пот, упадок сил, спазмы пищевода, кишечника, мочевого пузыря. Сознание полностью сохраняется. Симптомы могут нарастать очень быстро и привести к смерти в течение 1—2 сут (молниеносная форма); при быстром нарастании клинической картины и яркой выраженности симптомов болезни (острая форма) смерть может наступить в течение 4—5 дней. При хроническом столбняке медленно развивается напряжение мышц, кло-нических судорог обычно не бывает. При благоприятном исходе выздоровление наступает в сроки от 14 до 60 — 78 дней.

Дифференциальный диагноз. На ранней стадии и при неясной стертой клинической картине столбняк следует дифференцировать от отравления стрихнином, энцефалита, менингита, перелома основания черепа, бешенства, истерии, миозита и т. д. Правильный диагноз может быть поставлен на основании тщательного изучения анамнеза и клинических проявлений.

Лечение. Главные задачи комплексного лечения столбняка: 1) уменьшение и нейтрализация поступающего из раны столбнячного токсина; 2) уменьшение и полное прекращение тонических и клонических судорог; 3) улучшение общего состояния организма, нормализация сердечной деятельности, облегчение легочной вентиляции; 4) профилактика и устранение вторичных осложнений (пневмония, сепсис).

Для решения этих задач необходимы следующие мероприятия.

1. Широко раскрыть рану, произвести ее обработку и ревизию под наркозом. Удалить инородные тела, обеспечить хорошее дренирование раны.

2. Немедленно внутримышечно ввести противостолбнячную сыворотку по Безредке. Однократная доза для взрослых 100000—150000 ME, для новорожденных 10000—20000 ME, для детей старшего возраста 20000—80000 ME. Сыворотку вводят ежедневно в течение 2—3 дней, уменьшая дозу каждый раз на 50000 ME. Сыворотку перед введением подогревают до 36—37 °С. Общекурсовая доза 200000 — 350000 ME. В редких случаях сыворотку вводят и внутривенно (в первый день) в дозе 50000 ME, разведенную в изотоническом растворе хлорида натрия в 5 раз. Наряду с сывороткой используют специфический гамма-глобулин.

3. Для борьбы с судорогами применяют диазепам по 10—15 мг (150—200 мг/сут) каждые 2 ч; нейролептические препараты: аминазин в/м по 50 мг 4—5 раз в сутки; смесь 1—2 мл 2,5% раствора аминазина, 3 мл 1% раствора димедрола по 5—6 раз в сутки. Если судороги захватывают дыхательные мышцы и появляется угроза асфиксии, применяют мышечные релаксанты недеполяризующего действия (тубокурарин) с переводом больного на ИВЛ сроком от 7—10 до 30 дней. Длительная ИВЛ требует наложения трахеостомы.

4. Для профилактики осложнений со стороны раны (нагноение, сепсис) и со стороны легких (пневмонии) применяют антибиотики (полусийтетические пенициллины, аминогли-козиды и др.).

Важны в лечении и общие мероприятия (покой, уход, питание). Больного нужно поместить в отдельную палату, в которой были бы устранены все раздражители: шум, звонки, разговоры и т. д. Питание должно быть организовано с учетом клинических симптомов. Пища должна быть жидкой или полужидкой (бульон, яйцо всмятку, сливочное масло, кисель и др.); ее вводят в промежутках между приступами судорог. При задержке мочи обязательно применять мягкий катетер, а при задержке стула — клизмы с использованием резинового судна.

Экстренная профилактика столбняка проводится при травмах с повреждением кожи, ожогах и отморожениях. Ранее привитым вводят 0,5 мл очищенного анатоксина. Противостолбнячная сыворотка не вводится. У непривитых вначале вводят 1 мл анатоксина, а затем, после внутрикожной пробы, — противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 ME.