FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Туберкулез легких PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
03.08.11 09:52

туберкулез легкихТуберкулез легких — общее инфекционное заболевание, которое в большинстве случаев поддается успешному лечению туберкулостатическими препаратами. При свежих формах туберкулеза легких полный клинический эффект удается получить у 75—80% больных.

Значительно хуже результаты консервативного лечения туберкулом и фиброзно-кавернозного туберкулеза. У этих категорий больных решающее значение часто приобретает хирургическое вмешательство.

Успехи грудной хирургии, анестезиологии, реаниматологии и туберкулостатической химиотерапии значительно расширили возможности применения и диапазон хирургических вмешательств при туберкулезе легких. Возросла эффективность операций, снизился операционный риск.

Многочисленные оперативные вмешательства, применяемые при легочном туберкулезе, можно классифицировать следующим образом.

1. Резекция легких.

2. Коллапсотерапевтические операции: а) торакопластика; б) экстраплевральный пнев-молиз.

3. Операции на каверне: а) дренирование каверны; б) кавернотомия.

4. Удаление казеозных лимфатических узлов.

5. Операции на бронхах: а) прошивание и пересечение бронха; б) резекция и пластика бронха.

Из перечисленных операций часто производятся резекция легкого и торакопластика, другие операции выполняются значительно реже. Многие операции, которые широко применялись при туберкулезе легких 10—20 лет назад, теперь уже вышли из употребления и в основном имеют только историческое значение (пережигание и пересечение плевральных сращений у больных с искусственным пневмотораксом, перевязка легочных артерий и вен, алкоголизация и раздавливание диафрагмального нерва).

При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза легких в дооперационном и послеоперационном периодах проводится комплексное лечение в виде гигиено-диетического режима и применения туберкулостатических препаратов. При соответствующих показаниях добавляются также стимулирующая, десенсибилизирующая и гормональная терапия. В тех случаях, когда в дооперационном периоде диагностируют туберкулезное поражение бронхов, иногда проводят дополнительное эндобронхиальное лечение (лечебная бронхоскопия, интрабронхиальное введение лекарственных препаратов, ингаляции).

Резекции легких. Основной и наиболее распространенной операцией при туберкулезе легких является резекция пораженных участков. В клинической практике чаще всего приходится оперировать больных с туберкуломами легких, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Туберкулома — это, как правило, округлый инкапсулированный фокус казеозного некроза диаметром не менее 1,5—2 см. Фиброзная капсула туберкуломы почти непроницаема для циркулирующих в крови туберкулостатических препаратов. Среди казеозных масс могут быть остатки элементов легочной ткани, например, эластических волокон, стенок сосудов или мелких бронхов. Иногда в туберкуломах наблюдаются известковые включения. У многих больных с туберкуломами легких имеются различные признаки активности туберкулезного процесса и отмечается его прогрессирование. Более часто прогрессирование наблюдается при наличии нескольких туберкулом в одной доле легкого.

Операция показана, если течение туберкулезного процесса осложняется периодическими обострениями с субфебрильной температурой и симптомами интоксикации, при бацилловыделении, увеличении размеров туберкуломы или появлении в ней полости распада, при множественных туберкуломах в одной доле легкого, туберкуломах диаметром свыше 2—3 см, специфическом поражении бронхов. Показанием к операции является также невозможность дифференциальной диагностики между туберкуломой и периферическим раком легкого. Относительным показанием к хирургическому лечению в некоторых случаях может быть препятствие работе по специальности (педагоги, врачи-педиатры, работники пищеблоков и т. д.).

У больных кавернозным туберкулезом резекция легких показана, если консервативное лечение не приводит к ликвидации полости распада в легком, а также в случаях, когда имеется один или несколько следующих осложняющих факторов: бронхостеноз, сочетание каверны и туберкуломы, множественные каверну в одной доле, продолжающееся бацилловыделение, кровохарканье.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе развиваются необратимые морфологические изменения. Излечение, как правило, может быть достигнуто только в результате применения хирургических методов. Основным из них является резекция легких, которая обеспечивает достаточно радикальное удаление необратимо измененных участков легочной ткани или бронхиального дерева. Резекция легких абсолютно показана при поликавернозном поражении легкого или доли, гигантских кавернах, ателектазах, фиброзно-склеротических изменениях, бронхоэктазах, бронхостенозах.

Возможность производства резекции легкого по поводу туберкулеза определяется степенью активности туберкулезного процесса (фазой), его распространенностью, состоянием бронхиального дерева, функциональными возможностями аппарата внешнего дыхания, сердца, печени, почек.

Степень активности туберкулезного процесса имеет решающее значение для определения сроков оперативного вмешательства. При операциях в фазе вспышки чаще возникают обострения и рецидивы туберкулезного процесса в послеоперационном периоде. Поэтому в процессе предоперационного лечения важно максимально стабилизировать туберкулезный процесс.

Распространенность патологических изменений в легких и функциональные возможности аппарата внешнего дыхания имеют чрезвычайно большое значение для решения вопроса о допустимом объеме резекции легочной ткани. Резекцию легких по поводу туберкулеза хорошо переносят дети и подростки, вполне удовлетворительно взрослые и значительно хуже люди пожилого возраста. Поэтому возрастному фактору при определении показаний к резекции легких необходимо уделять должное внимание.

Пневмонэктомию при туберкулезе следует производить относительно редко и главным образом при односторонних поражениях. Она показана при поликавернозном процессе в одном легком, при фиброзно-кавернозном туберкулезе легкого с обширным бронхогенным обсеменением, гигантских кавернах. В случаях обширного поражения легкого с одновременной эмпиемой плевры показана плевропневмонэктомия, т. е. одномоментное удаление легкого и всего плеврального гнойного мешка.

Наиболее часто при туберкулезе производят самые экономные резекции легких, в первую очередь сегментэктомии. При этих операциях, как правило, удаляют один или два бронхолегочных сегмента в пределах их анатомических границ. Показаниями к сегментэктомиям являются туберкуломы и небольшие каверны в пределах одного —двух сегментов без значительного обсеменения в окружности и без поражения долевого бронха.

Значительное распространение при туберкулезе получили также различные атипичные резекции легких, выполняемые с помощью сшивающих аппаратов У0-40 и УО-6О. Необходимо, однако, иметь в виду, что клиновидные и другие атипичные резекции выполняются без соблюдения анатомических правил. Поэтому они целесообразны только при хорошо отграниченных и поверхностно расположенных туберкуломах в случаях отсутствия поражения сегментарного бронха и очагового обсеменения в окружности. В остальных случаях предпочтение следует отдавать операциям с соблюдением анатомических принципов — лобэктомии и сегментарной резекции.

Особенностью послеоперационного периода у больных туберкулезом является необходимость санаторного лечения и продолжения туберкулостатической терапии. Ее после операции нужно проводить долго — до 6—8 мес и более.

Результаты самых экономных резекций легких при туберкулезе — сегментарных и клиновидных — весьма благоприятны. Число выздоровевших больных достигает 90—95% при послеоперационной летальности 1—1,5%. Несколько хуже результаты лобэктомий и особенно пневмонэктомий. В отдаленные сроки после операций обострения и рецидивы туберкулеза выявляются приблизительно у 4—6% оперированных. Весьма существенным в эпидемиологическом отношении является тот факт, что у подавляющего большинства больных с бацилловыделением оно прекращается сразу же после операции.

Таким образом, резекции легких при туберкулезе являются эффективными операциями, благодаря которым удается излечить от туберкулеза значительное количество больных.

Торакопластика заключается в резекции отрезков 5—7 ребер над пораженной частью легкого. Механизм ее полезного действия состоит в уменьшении объема соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, в падении эластического напряжения легочной ткани вообще и пораженных отделов легкого в особенности. Создаются условия для спадения каверны. Дыхательные экскурсии легкого ограничиваются вследствие нарушения целости ребер и функции дыхательных мышц, а также формирования неподвижных костных регенераторов из оставленной реберной надкостницы. В спавшемся легком резко уменьшается всасывание токсических продуктов, что проявляется в улучшении общего состояния больных. Создаются благоприятные условия для развития фиброза, изолирования и замещения соединительной тканью казеозных очагов. Следовательно, наряду с механическим эффектом торакопластика вызывает и определенные биологические изменения, способствующие процессам репарации при туберкулезе.

Каверна после торакопластики редко заживает посредством образования рубца или плотного казеозного очага. Гораздо чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри специфической грануляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может повести к вспышкам процесса и метастазированию инфекции через различные сроки после операции.

Ответственной задачей является определение показаний к торакопластике. Большинство различных неудач связано с неправильными показаниями к этой серьезной операции. При оценке показаний к торакопластике необходимо анализировать форму и фазу процесса на стороне предполагаемой операции, состояние второго легкого, возраст и функциональное состояние больного.

Как правило, торакопластику производят при деструктивных формах туберкулеза в случаях различных противопоказаний к частичной резекции легкого. Оперировать нужно в фазе достаточной стабилизации процесса. Наиболее благоприятные результаты достигаются при малых и средней величины кавернах, если в легочной ткани и стенке каверны еще не успел развиться далеко зашедший фиброз. Кровотечение из каверны может быть срочным показанием к торакопластике. Часто торакопластика представляет собой незаменимую операцию при остаточных плевральных полостях у больных с хронической эмпиемой и наряду с другими пластическими операциями широко применяется для закрытия бронхиальных свищей. Если в легком на стороне планируемой операции имеются свежие очаговые или инфильтративные изменения, необходима подготовка к операции с применением ту-беркулостатических средств. Специфические изменения в бронхиальном дереве, выявляемые во время бронхоскопии, целесообразно до операции подвергать лечению прижиганиями и местным применением туберкулостатических препаратов.

Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больных. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. После 45—50 лет оперировать нужно с осторожностью.

Выбор метода торакопластики имеет важное, подчас решающее значение. Чаще применяют одноэтапную торакопластику с под-надкостничной резекцией задних отрезков верхних 5—7 ребер. Всегда удаляют на 1—2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2—3 ребра должны быть удалены почти полностью. После операции на 1,5—2 мес накладывают давящую повязку.

Из послеоперационных осложнений наиболее важными являются специфические и неспецифические пневмонии, ателектазы.

Полная эффективность торакопластики при правильно определенных показаниях варьирует в пределах 75—85%. Функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, бывает удовлетворительным. Существенных изменений формы грудной клетки и осанки правильно выполненная верхнезадняя торакопластика не вызывает.

Экстраплевральный пневмолиз — отслойка париетальной плевры и легкого от фасции, выстилающей изнутри грудную полость. В результате образуется новая, искусственно созданная полость, которую можно длительно поддерживать периодическими вдуваниями воздуха, т. е. созданием экстраплеврального пневмоторакса. У ряда больных такой экстраплевральный пневмоторакс может заменить торакопластику. Операцию производят при облитерированной плевральной полости из заднего или подмышечного доступа после резекции небольшого участка ребра. Париетальную плевру с легким отслаивают спереди до III ребра, сзади до VI —VII ребра, латерально до IV и медиально до корня легкого. Останавливают кровотечение и грудную полость герметично закрывают. Как правило, больные хорошо переносят эту относительно малотравматичную операцию.

Послеоперационное ведение экстраплеврального пневмоторакса достаточно сложно, особенно в первое время, и требует определенного опыта. Легкое обычно имеет тенденцию к расправлению, а в искусственно образованной полости скапливается кровянистая жидкость. Поэтому при систематическом рентгенологическом контроле жидкость отсасывают и дополнительно вводят воздух. Постепенно дно экстраплевральной полости приобретает вогнутую форму. Когда жидкость перестает накапливаться и образуется достаточный по объему газовый пузырь, ведение экстраплеврального пневмоторакса может осуществляться амбулаторно.

Особенность ведения экстраплеврального пневмоторакса состоит в том, что поддува-вания производят при достаточно высоком положительном давлении. Обычно при пункции полости манометр пневмотораксного аппарата показывает отрицательное давление. После введения 100 — 200 мл воздуха давление повышается до 28—36 см вод. ст. Пациенты никаких неприятных ощущений при этом не испытывают.

При склонности экстраплевральной полости к сморщиванию или невозможности поддерживать газовый пузырь по каким-либо другим причинам раньше часто заменяли воздух маслом, т. е. переходили на олеоторакс. Однако этот способ связан с нередкими поздними осложнениями и поэтому теперь почти не применяется.

При гладком течении экстраплеврального пневмоторакса, наложенного по поводу свежего туберкулезного процесса, газовый пузырь должен поддерживаться 1,5—2 года.

В процессе лечения экстраплевральным пневмотораксом могут наблюдаться появление экссудата в полости, а также такие серьезные осложнения, как специфические и неспецифические нагноения, образование внутренних бронхиальных свищей. Довольно редким, но опасным осложнением является воздушная эмболия.

Дренирование каверны. Операция заключается во введении в каверну через прокол грудной стенки резинового или пластмассового катетера. Через катетер производят постоянную аспирацию содержимого каверны отсасывающей системой под контролем манометра и периодически вводят в каверну лекарственные вещества. Метод способствует оздоровлению полости.

В благоприятных случаях содержимое каверны постепенно становится более жидким, прозрачным и приобретает серозный характер. Туберкулезные микобактерии в содержимом каверны исчезают. Полость уменьшается в размерах. Наступает выраженное клиническое улучшение, однако полного заживления каверны обычно не происходит. Поэтому дренирование чаще применяют в качестве вспомогательного метода перед торакопластикой по поводу больших каверн для уменьшения их размеров и степени туберкулезной интоксикации.

Кавернотомия. Вскрытие и последующее открытое лечение каверны имеет смысл в случаях, когда именно каверна является основным источником интоксикации и прогрессирования туберкулеза, а другие методы лечения оказываются неэффективными или представляются очень опасными. Чаще кавернотомию применяют при больших и гигантских кавернах с ригидными стенками, когда обширная резекция противопоказана из-за двустороннего процесса или низких функциональных показателей.

Перед операцией необходима точная топическая диагностика каверны с помощью рентгенологического исследования. Как правило, кавернотомия является первым этапом хирургического лечения. Через 4—8 нед открытого лечения каверны стенки ее очищаются, прекращается бацилловыделение, снижаются явления интоксикации. Следующим этапом хирургического лечения выполняют торакопластику и мышечную пластику каверны.

Сроки пребывания в стационаре больных, которым производят кавернотомию, часто весьма длительные: 3—4 мес и более.

Удаление казеозных лимфатических узлов. При первичном туберкулезе в ряде случаев обнаруживаются крупные казеозно-некротические лимфатические узлы в корне легкого и средостении. Эти узлы сенсибилизируют больного и нередко служат источником распространения туберкулезной инфекции. Наблюдаются сдавление бронхов, их туберкулезное поражение, прорыв казеозных масс в бронхиальный просвет, образование камней в бронхах и т. д. В случае отсутствия положительной динамики при консервативном лечении и появлении осложнений показано оперативное удаление казеозно-некротических узлов.

Операции на бронхах. Двойное прошивание и рассечение долевого бронха между линиями швов позволяет получить обтурационный ателектаз пораженной доли легкого. В результате такого ателектаза создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бацилловыделения. Однако эффективность операций, направленных на создание обтурационного ателектаза, часто оказывается низкой из-за реканализации бронха. Большое значение имеет резекция необратимо пораженного отрезка бронха с наложением бронхиального анастомоза. Эта операция показана в основном больным с локальными поражениями стенок крупных бронхов. Иссечение пораженного отрезка бронха позволяет у ряда больных сохранить все легкое или его часть.