FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Желчнокаменная болезнь PDF Печать E-mail
(0 Votes)
Добавил(а) Wobe   
20.10.11 16:59

Желчнокаменная болезньЖелчные камни образуются первично в желчном пузыре, реже во внепеченочных и крупных внутрипеченочных протоках. Камнеобразование в мелких разветвлениях внутрипеченочных желчных протоков характерно для стран тропического климата. Следует отличать желчнокаменную болезнь, являющуюся результатом нарушения преимущественно холестеринового обмена и имеющую самостоятельное клиническое значение, от камней в желчных путях, образующихся как следствие и осложнение рубцовых стриктур, опухолей, паразитарных инвазий желчных протоков.

Частота холелитиаза высокая, в развитых странах Европы и Америки достигает 10-12% и значительно повышается с возрастом — с 4-5% в возрасте 30-40 лет до 35% в возрастной группе свыше 70 лет. Соотношение женщин и мужчин, страдающих желчнокаменной болезнью, составляет в среднем 4:1, уменьшаясь в старших возрастных группах.

Главной составной частью желчных камней в большинстве случаев (80-85%) является холестерин, они содержат также желчные пигменты, соли кальция и другие ингредиенты. Чистые пигментные и известковые желчные камни встречаются редко — чаще у жителей Азии; в возникновении подобных камней могут иметь значение паразитарные заболевания печени и желчных путей — яйца паразитов и слущенный эпителий протоков служат центром образования конкрементов.

В образовании холестериновых желчных камней основную роль играет нарушение стабильности комплекса холестерина, фосфолипидов и желчных кислот, составляющего основную часть осадка желчи и обеспечивающего растворимость основных ее компонентов. Причинами дестабилизации данного комплекса и выпадения холестерина в осадок могут служить недостаточное образование в печени желчных кислот из холестерина и снижение секреции их, нарушение их обратного всасывания в тонкой кишке, повышение секреции холестерина в желчные пути, а также комбинация этих причин; наконец, первичные поражения желчных путей и их сфинктерного аппарата, приводящие к повышенному всасыванию слизистой оболочкой желчного пузыря желчных кислот, к повышенной концентрации холестерина в желчи вследствие ее застоя. Факторами, способствующими образованию камней в желчных путях, являются: прием избыточного количества богатой холестерином пищи (животные жиры), ожирение, малоподвижный образ жизни, нарушения всасывания в тонкой кишке вследствие различных поражений кишечника или после ее резекции; функциональные поражения печени, прежде всего после перенесенного вирусного гепатита; повышенный гемолиз различной этиологии.

Наличие камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) может длительное время не вызывать нарушений проходимости и воспалительных изменений желчных путей и оставаться бессимптомным. Присоединение перемежающейся обтурации пузырного протока конкрементами, развивающиеся в дальнейшем гипертрофии циркулярных мышц и полипоз в области шейки пузыря нарушают дренажную функцию желчного пузыря и приводят к воспалительному процессу, чему может способствовать и гематогенное инфицирование содержащего камни желчного пузыря при воспалительных поражениях различных органов.

Наличие камней в желчных протоках (холангиолитиаз) в большинстве случаев является осложнением хронического калькулезного холецистита. Камни мигрируют в магистральные протоки через пузырный проток либо реже через патологическое соустье между желчным пузырем и общим печеночно-желчным протоком — билио-билиарный свищ. Образование камней возможно и непосредственно в желчных протоках, в частности у больных, перенесших холецистэктомию. Условием камнеобразования в протоках является прежде всего стаз желчи, обусловленный сдавлением или обтурацией протоков при стенозирующем панкреатите, папиллостенозе, рубцовых стриктурах желчных протоков, опухолях панкреатодуоденальной зоны. Способствует камнеобразованию и наличие холангита. Наконец в ряде случаев ядром образования камней являются инородные тела, в частности нерассасывающиеся нити швов, наложенных на стенку протока при предшествующих операциях.

Осложнения холангиолитиаза — билиарная гипертензия, непроходимость желчных протоков, холангит. В условиях так называевого «общего канала» закупорка конкрементом большого дуоденального сосочка ведет к рефлюксу инфицированной желчи в главный панкреатический проток и развитию отечного или деструктивного холангиогенного панкреатита; последний может возникать и вследствие блокады желчными камнями устья протоков поджелудочной железы. Длительное пребывание камней в ампуле большого дуоденального сосочка, а также частое прохождение их через папиллу в двенадцатиперстную кишку имеют следствием возникновение папиллита, а в дальнейшем — вторичного рубцового папиллостеноза и обусловленного последним панкреатита. Развитие воспалительного и склеротического процессов в головке поджелудочной железы в свою очередь приводит к сдавлению интрапанкреатической части общего желчного протока и желчной гипертензии.

Этиология и патогенез бескаменного холецистита, который встречается значительно реже, недостаточно выяснены. В развитии заболевания определенную роль играет инфекционный фактор. Микробная флора может проникать в желчный пузырь как каналикулярным, так и гематогенным путем и обнаруживается у 20-35% больных. Специфические инфекционные поражения желчного пузыря при брюшном тифе, бруцеллезе, туберкулезе редки. Чаще (в 10-15%) этиологическим фактором развития бескаменного холецистита является вирусный гепатит. В развитии холецистита могут иметь значение и токсические факторы, в частности воздействие на стенку желчного пузыря собственных желчных кислот при нарушении их обмена. Патологические изменения слизистой оболочки пузыря вызывают также панкреатические ферменты при рефлюксе их в пузырь и нарушенной эвакуации из него. Воздействие бактериальных и химических факторов на стенку желчного пузыря может реализоваться в форме гиперергической реакции с развитием характерных для аллергического поражения морфологических изменений.

Возникновение калькулезного и бескаменного холецистита значительно облегчается при наличии патологических изменений сосудов желчного пузыря — атеросклероза, артериита. Дальнейшее развитие морфологических изменений стенки желчного пузыря ведет к нарушению его функции; патологические изменения слизистой оболочки нарушают его концентрационную и всасывательную функцию, а склероз мышечной стенки приводит к потере сократительной способности органа.

Острый холецистит возникает обычно на фоне предшествующего хронического калькулезного холецистита. Среди больных острым холециститом камни отсутствуют в среднем лишь у 5% больных. Острый деструктивный бескаменный холецистит встречается чаще у мужчин, главным образом у больных старшей возрастной группы. Развитие острого, особенно деструктивного, холецистита в большинстве случаев связано с внезапно возникшей обтурацией шейки желчного пузыря конкрементом — острый обтурационный холецистит. Воспалительные и деструктивные изменения желчного пузыря быстрее возникают у больных пожилого возраста с выраженными атеросклеротическими изменениями сосудов желчного пузыря. Дальнейшая динамика развития острого холецистита зависит от продолжительности обтурации, а также глубины предсуществовавших и развивающихся вновь изменений сосудов пузыря. Быстрое восстановление оттока содержимого из желчного пузыря приостанавливает воспалительный процесс и может привести к клиническому выздоровлению — стиханию приступа.

Сохраняющаяся непроходимость пузырного протока, развитие воспалительного процесса в желчном пузыре являются причинами возникновения осложнений. При стерильности желчи в пузыре она может всасываться, а полость пузыря остается заполненной прозрачной жидкостью — водянка желчного пузыря. При инфицированном содержимом развивается эмпиема желчного пузыря, течение которой может быть острым и хроническим. Прогрессирующий флегмонозный и гангренозный холецистит приводит к развитию разнообразных осложнений, обусловленных деструкцией стенки желчного пузыря. При перфорации пузыря в свободную брюшную полость возникает тяжело протекающий разлитой желчный или гнойный перитонит. Чаще перитонит ограничивается образованием в подпеченочном пространстве перивезикальных абсцессов. При перфорации пузыря в брюшную стенку возникают флегмона ее и наружные свищи желчного пузыря. При перфорации в просвет полых органов образуются внутренние свищи — пузырно-ободочные или пузырно-дуоденальные. Миграция через свищевое отверстие в просвет кишечника крупных конкрементов может приводить к желчнокаменной кишечной непроходимости.

Для больных пожилого возраста характерно быстрое развитие некротических изменений в стенке желчного пузыря, а также осложнений — ограниченного и распространенного перитонита. Столь же злокачественным течением отличается бескаменный ферментативный холецистит, обычно сочетающийся с острым панкреатитом, который бывает обусловлен органической или функциональной блокадой большого дуоденального сосочка и происходящим в условиях «общего канала» рефлюксом панкреатического секрета в желчное дерево.

Камни, особенно крупные, располагающиеся в области дна желчного пузыря, могут долгое время не сопровождаться клиническими симптомами и случайно выявляются при рентгенологическом обследовании или на операционном столе. Приблизительно у половины носителей камней в желчном пузыре клинические симптомы отсутствуют.

Хронический калькулезный холецистит проявляется прежде всего болевым синдромом — тупыми болями в правом подреберье и приступами желчной колики. Интервалы между приступами могут колебаться от нескольких дней до нескольких лет; характерно постепенное утяжеление клинических проявлений заболевания. Частыми, но неспецифическими симптомами являются дипепсические расстройства — тяжесть в животе, отрыжка, тошнота, запор. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в зоне желчного пузыря.

Симптоматика хронического бескаменного холецистита напоминает клинику калькулезного холецистита, хотя выраженность клинических симптомов при бескаменных поражениях обычно меньше.

Возникновение острого холецистита сопровождается интенсивной болью в правом подреберье, часто с иррадиацией в спину, рвотой, повышением температуры до 38 — 39 °С. При объективном исследовании обычно отмечается напряжение мышц в правом подреберье, в большинстве случаев прощупывается увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь либо в проекции последнего определяется инфильтрат, состоящий из пузыря и смежных органов. Возникновение местных осложнений деструктивного холецистита — перипузырных абсцессов, билиодигестивных свищей — в большинстве случаев не дает специфических симптомов, отмечается лишь большая длительность и тяжесть местных и общих проявлений заболевания (местная болезненность, лихорадка).

Характерный симптом водянки желчного пузыря — прощупывание подвижного, эластической консистенции, безболезненного желчного пузыря при отсутствии у больных желтухи; при этом отсутствуют и симптомы интоксикации. При эмпиеме желчного пузыря, особенно после проведения антибактериального лечения, общее состояние больного также часто не нарушено, однако сохраняется болезненность при пальпации в области желчного пузыря, нередко остается субфебрилитет.

Типичный симптомокомплекс холангиолитиаза — рецидивирующие холангит и обтурационная желтуха, возникающая после каждого или большинства приступов колики, — встречается у 50% больных с камнями желчных протоков. В 20% наблюдений обнаруживается лишь картина хронического калькулезного холецистита без симптомов нарушения магистрального желчеоттока, а литиаз протоков может быть выявлен лишь с помощью специальных методов исследования. У других 20% больных холангиолитиаз может быть лишь заподозрен на основании эпизодов единичной кратковременной желтухи, иногда озноба в анамнезе. У 6% больных холангиолитиазом отмечается псевдотуморозный тип течения заболевания, когда основным симптомом является безболевая нарастающая механическая желтуха; в 3% наблюдений камни желчных протоков проявляются симптомокомплексом рецидивирующего панкреатита. Наконец, в единичных случаях холангиолитиаза первыми клиническими признаками оказываются симптомы абсцесса печени.

Лабораторные исследования (определение гемограммы, билирубина и его производных, щелочной фосфатазы, панкреатических ферментов и др.) при желчнокаменной болезни состоят в выявлении изменений, характерных для развития осложнений: обтурации желчных протоков, острого холецистита и холангиогенного панкреатита. Определенное значение для диагностики холецистита, в частности бескаменного, имеет дуоденальное зондирование, которое обнаруживает скопления лейкоцитов и эпителиальных клеток в порции В, в желчи могут быть обнаружены различные микроорганизмы; при хромато-диагностическом дуоденальном зондировании могут отмечаться признаки снижения концентрационной функции желчного пузыря — слабое окрашивание в зеленый цвет пузырной желчи после приема внутрь метиленового синего.

Рентгенологическое исследование — основной метод объективного выявления холелитиаза. Холецистография обнаруживает прямые признаки камней желчного пузыря — его ячеистость, наличие различной величины очагов просветления. Негативная холецистограмма при ненарушенной функции печени дает основание заподозрить холелитиаз. При внутривенной холеграфии, помимо прямых признаков камней желчного пузыря, убедительным симптомом холелитиаза оказывается симптом блокады желчного пузыря при контрастировании магистральных желчных протоков. Более трудна рентгенодиагностика бескаменного холецистита. Пероральная холецистография не выявляет камней в желчном пузыре; косвенными признаками хронического холецистита могут быть слабое контрастирование желчного пузыря, его деформация, замедленное опорожнение после приема желчегонного завтрака. Отсутствие контрастирования желчного пузыря (негативная холецистограмма) наблюдается в редких случаях бескаменного холецистита.

Обнаружение с помощью внутривенной холеграфии симптома расширения желчных протоков дает основание заподозрить литиаз желчных протоков, папиллостеноз; выявление прямых признаков камней желчных протоков делает диагноз холангиолитиаза бесспорным. Наиболее эффективным дооперационным методом диагностики холангиолитиаза, применимым и при желтухе, является ретроградная дуоденоскопическая холеграфия. Другие методы прямой холеграфии — чрескожная, чреспеченочная, лапароскопическая — при желчнокаменной болезни применяются реже из-за большей технической сложности и возможности осложнений. Камни желчного пузыря могут быть также выявлены методом ультразвуковой эхографии, а симптом блокады желчного пузыря — с помощью радиохолецистографии.

Лечение. Методы патогенетического консервативного лечения неосложненного холелитиаза путем растворения желчных камней препаратами желчных кислот в настоящее время находятся в стадии разработки и не могут быть рекомендованы для широкого применения. В подавляющем большинстве случаев желчнокаменной болезни, как сопровождающейся различными расстройствами, так и протекающей бессимптомно, при отсутствии противопоказаний к операции показано хирургическое лечение, дающее наилучшие непосредственные и отдаленные результаты в раннем периоде хронического калькулезного холецистита, до развития осложнений. При выявлении последних показания к операции становятся еще более настоятельными, одновременно повышается и ее риск. Методы консервативного лечения калькулезного холецистита могут применяться как дополнение к оперативному лечению либо при противопоказаниях к операции.

Консервативное лечение в «холодном» периоде заболевания включает соблюдение диетического режима, направленного на исключение факторов камнеобразования (гиперхолестеринемия) и на снижение гипермоторики желчных путей: ограничивается прием животных жиров, яиц, кремов, консервированных продуктов, исключается алкоголь; рекомендуется периодический прием спазмолитиков (папаверин, но-шпа и др.), легких желчегонных средств, препятствующих застою желчи в желчном пузыре, минеральной воды (боржоми, ессентуки № 17). При возникновении печеночной колики назначают постельный режим, голод, инъекции спазмолитиков, что обычно позволяет купировать приступ. Применение морфийных препаратов (омнопон, морфий), вызывающих спазм сфинктера Одди, противопоказано.

Хронический бескаменный холецистит. Лечение преимущественно консервативное и включает назначение спазмолитических, антигистаминных, желчегонных средств, включая дуоденальный тюбаж, прием минеральной воды, растительных желчегонных препаратов, диетическое и санаторно-курортное лечение. При обострениях следует применять короткие курсы антибактериальной терапии с обязательным подбором препаратов соответственно данным бактериологического исследования желчи. Лишь при частых обострениях, не поддающихся консервативному лечению, развитии глубоких нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря возникают показания к плановой операции.

Острый холецистит. В начале заболевания при отсутствии симптомов раздражения брюшины, интоксикации и других симптомов, свидетельствующих о развитии деструкции стенки желчного пузыря и других тяжелых осложнений, лечение консервативное. Показаны тщательное наблюдение за больным и одновременное проведение антибактериальной терапии (наиболее эффективны антибиотики тетрациклинового ряда, выделяющиеся желчью), инфузионной терапии, направленной на коррекцию водно-электролитных нарушений, применение спазмолитических и обезболивающих средств, новокаиновые блокады (паранефральная, круглой связки печени) и др.

При калькулезном и бескаменном остром холецистите, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, а также выраженных симптомах холангита операция показана в первые 2-3 сут с момента заболевания после уточнения диагноза (с использованием при необходимости внутривенной холеграфии, лапароскопии) и кратковременной подготовки. Операция, как правило, должна проводиться в дневное время квалифицированным хирургом с использованием всех средств операционной диагностики, включая холангиографию.

При стихании приступа или отказе больного от срочной операции целесообразно проведение антибактериальной и инфузионной терапии в течение 12-14 дней с последующим оперативным вмешательством без выписки больного из стационара. Следует по возможности избегать «ранних» вмешательств при остром холецистите — на 4-6-й день с момента начала приступа, когда инфильтративные изменения тканей затрудняют выполнение операции, снижают ее радикальность и повышают опасность повреждения элементов гепатодуоденальной связки.

При перфоративном холецистите, перитоните обязательным является выполнение экстренной операции; необходимость такой операции возникает также при остром панкреатите, вызванном ущемлением камня в большом дуоденальном соске.

Лечение холедохолитиаза, осложненного обтурационной желтухой без выраженных клинических проявлений холангита, хирургическое, однако операцию не следует откладывать более чем на 10-14 дней с момента возникновения обтурации; при безжелтушной форме холедохолитиаза имеются абсолютные показания к плановой операции.

Выбор метода операции. Операция при желчнокаменной болезни и ее осложнениях должна предусматривать ликвидацию места камнеобразования — желчного пузыря, восстановление свободного желчеоттока в желудочно-кишечный тракт, полное извлечение камней из желчных протоков и создание условий для предупреждения рецидива холелитиаза. При всех формах хронического калькулезного холецистита операцией выбора является холецистэктомия. При бескаменном холецистите - операция также, как правило, сводится к холецистэктомии. Показания к другим операциям на желчном пузыре — холецистолитотомии, наложению холецистодигестивных анастомозов при хроническом холецистите — должны быть максимально ограничены из-за большой опасности рецидива.

При остром холецистите основной операцией является также холецистэктомия. Это же вмешательство обычно является вынужденным у престарелых больных с деструктивным холециститом, при сочетании его с гнойным холангитом, острым панкреатитом, когда показано создание оттока наружу инфицированной желчи.

Показания к холедохотомии возникают при наличии признаков нарушенного желчеоттока и желчной гипертензии (желтуха в момент операции или в анамнезе, наличие в желчном пузыре мелких камней, расширение пузырного и общего печеночно-желчного протока, увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы) и окончательно обосновываются выявлением с помощью пальпации, холангиографии, зондирования и других методов камней желчных протоков, стеноза большого дуоденального соска, стенозируюшего панкреатита.

После инструментальной ревизии желчных протоков (эндоскопическое исследование, зондирование различными инструментами), извлечения конкрементов и контроля полноты их удаления могут быть применены различные методы завершения холедохотомии: глухой шов общего желчного протока, наружное его дренирование, папиллосфинктеротомия и наложение супрадуоденальных анастомозов.

Глухой шов холедоха без дренажа последнего допустим лишь в редких случаях после диагностической холедохотомии, а также удаления единичных свободно лежащих камней из протока при условии свободной проходимости выходного его отдела, доказанной операционной холангиографией. Недопустимо ушивание протока наглухо после инструментальных манипуляций на большом дуоденальном соске, в частности после бужирования. В большинстве случаев ушивание стенки желчного протока после холедохотомии следует дополнить временным наружным отведением желчи.

Наружное дренирование желчных протоков является распространенным методом завершения холедохолитотомии; оно применяется при условии полного удаления камней из желчных протоков и доказанном отсутствии неустраненных препятствий желчеоттоку. Холангиостомия используется также после папиллосфинктеротомии, а в ряде случаев и после наложения желчеотводящих анастомозов; она позволяет ликвидировать закономерно развивающуюся послеоперационную желчную гипертензию, отвести наружу инфицированную желчь, гной, замазкообразные массы и предупредить осложнения — недостаточность швов протока и желчеотводящих анастомозов, абсцедирующий холангит, послеоперационный панкреатит.

Основными показаниями к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии являются камни, фиксированные в ампуле большого дуоденального соска; стеноз последнего, как изолированный, так и сочетающийся с холедохолитиазом; панкреатит, обусловленный обтура-цией или стенозом большого дуоденального соска, а также недостаточная функция соустья и синдром слепого мешка после холе-доходуоденостомии. Папиллосфинктеротомия — оптимальный вариант внутреннего дренирования желчных протоков при малом их диаметре, истончении или воспалительной инфильтрации их стенок.

Тщательность технического выполнения деталей папиллосфинктеротомии позволяет избежать кровотечения, забрюшинной флегмоны, панкреонекроза и добиться благоприятных ближайших и отдаленных результатов операции.

Наложение билиодигестивных анастомозов, в частности холедоходуоденоанастомоза, а при технической невозможности его выполнения — холедохоеюноанастомоза, показано при грубых изменениях желчных протоков — множественных камнях и при неуверенности в их полном удалении, значительной дилатации и атонии протоков, стенозирующем и псевдотуморозном панкреатите, сдавлении увеличенной головкой поджелудочной железы дистальной части холедоха на протяжении 2-3 см и более. Операция технически несложна, редко сопровождается осложнениями и потому особенно показана больным пожилого возраста с высоким операционным риском. Однако значительная частота неудовлетворительных отдаленных результатов (синдром слепого мешка, холангит, дуоденит) заставляет ограничивать применение холедо-ходуоденостомии только аргументированными показаниями.

Отдаленные результаты различных операций на магистральных желчных протоках при осложнениях желчнокаменной болезни в целом оказываются одинаково благоприятными при условии правильного дифференцированного выбора показаний к каждому из методов и совершенного технического выполнения операций.