FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Эпителиальные опухоли щитовидной железы PDF Печать E-mail
(2 Votes)
Добавил(а) Wobe   
08.12.10 20:18

К группе эпителиальных опухолей щитовидной железы относятся аденома и рак, происходящие из фолликулярных, парафолликулярных клеток и клеток Гюртле.

Аденома щитовидной железы — доброкачественная опухоль округлой или овальной формы с хорошо выраженной фиброзной капсулой. Растет медленно, но может достигать крупных размеров, сдавливать окружающие ткани, подвергаться вторичным изменениям (склерозированию, обызвествлению, превращению в кисту) и даже трансформироваться в рак.

Гистологические варианты аденомы щитовидной железы:

1. Фолликулярная аденома:

а) макрофолликулярная (коллоидная);
б) микрофолликулярная;
в) фетальная;
г) эмбриональная (трабекулярная).

2. Папиллярная аденома.

3. Аденома из клеток Гюртле (оксифильноклеточная).

4. Светлоклеточная аденома.

5. Функционирующая аденома (болезнь Пламмера).

Фолликулярная аденома — инкапсулированный узел округлой формы плотноэластической консистенции, состоящий из крупных фолликулов, заполненных коллоидом (макрофолликулярный вариант) или без коллоида (микрофолликулярный вариант). В эмбриональной аденоме отсутствуют фолликулярные образования. Папиллярная аденома содержит кисты с коричневой жидкостью и сосочковые разрастания. Оксифильноклеточная аденома (из клеток Гюртле) состоит из крупных клеток с эозинофильной цитоплазмой и крупным ядром. Фолликулы не содержат коллоид.

При аденоме обычно не нарушается функциональное состояние железы. Исключение составляет болезнь Пламмера, при которой отмечается гипертироз.

Диагноз устанавливается с помощью ультразвукового и цитологического исследования биопсийного материала. Функционирующая аденома на сцинтиграмме имеет вид ограниченного горячего узла.

Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли.

Рак (карцинома) щитовидной железы — злокачественная опухоль эпителиального происхождения, встречающаяся у людей всех возрастов, чаще у женщин, и характеризующаяся многообразием морфологических и клинических форм и неодинаковым прогнозом.

Этиология и патогенез. Трансформация тироцитов в злокачественные клетки происходит на фоне недостатка йода в организме и вследствие хронической стимуляции тиротропным гормоном. Малигнизация клеток щитовидной железы может произойти также в результате наружного или внутреннего облучения тироидной ткани.

Во время аварии на Чернобыльской атомной электростанции в апреле—мае 1986 г. произошло значительное загрязнение окружающей среды радионуклидами, в том числе изотопами йода, которые попадали в организм людей с продуктами питания и ингаляционным путем. Радиоактивный йод обладает свойством быстро накапливаться в щитовидной железе и относительно медленно из нее выводиться, вызывая лучевые повреждения клеток. Наиболее чувствительны к действию изотопов йода пролиферирующие клетки. Поэтому риск возникновения радиационно-индуцированного рака особенно велик у детей и подростков, а также у взрослых с хроническим дефицитом стабильного йода в организме.

В радиационном тироканцерогенезе выделяются три фазы: острая (лучевое повреждение и пострадиационное восстановление клеток), латентная (пролиферирующая) и опухолевая с характерными признаками злокачественного роста. При лучевом повреждении клеток нарушаются синтез и секреция тироидных гормонов, усиливается активность ТТГ и факторов роста (инсулиноподобный, эпидермоидный, нервный), появляется очаговая гиперплазия, на фоне которой развивается рак или аденома.

Возникновение опухоли связано с необратимым нарушением структур генетического аппарата. К генетическим аномалиям относятся точечная мутация и перестройка онкогена, являющегося частью генома. Онкогены и их предшественники протоонкогены (особые последовательности нуклеиновых кислот) обычно находятся в «неактивном» состоянии. Их активация происходит в результате мутации, делеции или хромосомной транслокации, которые наблюдаются в генах RAS, GSP, TSHR, RET и TRK. Установлена взаимосвязь мутаций с гистологическими типами карцином.

Морфология. Рак щитовидной железы возникает из фолликулярных, парафолликулярных клеток и клеток Гюртле, отличающихся друг от друга гистологическими, функциональными и гистохимическими признаками. Из этих клеток развиваются папиллярный, фолликулярный, недифференцированный, медуллярный и плоскоклеточный рак. Источниками первых трех гистологических форм являются фолликулярный эпителий и оксифильные клетки. Медуллярный рак происходит из парафолликулярных клеток, плоскоклеточный — из метаплазированного эпителия фолликулов.

Основными гистологическими признаками папиллярного рака являются сосочковые структуры, кистообразование, инва-зивный характер роста опухоли. В большинстве случаев опухоль не имеет капсулы. Инкапсулированный вариант встречается только в 10 % случаев. Иногда у детей наблюдается диффузно-склеротическая форма.

Фолликулярный рак имеет весьма разнообразное строение. Опухоль может состоять из фолликулов различной формы и величины, трабекулярных структур и солидных разрастаний опухолевых клеток, инвазия которых в капсулу железы или проникновение их в просвет сосудов являются наиболее характерными признаками злокачественного роста. Выделяют высоко - и низко-дифференцированные варианты этой опухоли. Для последней характерны отсутствие коллоида, более выраженная атипия и полиморфизм клеток.

При папиллярных и фолликулярных карциномах встречаются многофокусность, лимфоидная инфильтрация, кальцификаты, сопутствующие доброкачественные тироидные заболевания.

Лимфоидная инфильтрация является иммунной реакцией. Степень выраженности ее бывает различной.

На месте погибших опухолевых клеток часто откладываются известковые соли, приводящие к образованию кальцификатов.

Для недифференцированного (анапластического) рака характерны выраженный атипизм, полиморфизм и митотическая активность клеток. Опухолевые клетки, образующие сплошные поля, могут быть мелкими, крупными, округлой, неправильной или веретенообразной формы. В опухолевой ткани недифференцированного рака иногда обнаруживаются очаги фолликулярных структур. Это подтверждает гипотезу о возможной трансформации дифференцированных форм опухоли в недифференцированные.

Гистологическим признаком медуллярного рака является наличие в строме опухоли амилоидной субстанции, которая, по-видимому, образуется опухолевыми клетками, так как связи медуллярного рака с системным амилоидозом не установлено. Опухолевые клетки могут быть полигональными, веретенообразными и круглыми. Цитоплазма их мелкозернистая, ядра круглые или вытянутые. В опухолевой ткани можно выявить раково-эмбриональный антиген и кальцитонин, которые считаются маркерами медуллярного рака.

Плоскоклеточный рак бывает ороговевающим и неороговеваюшим. Первый состоит из пластов и комплексов плоского эпителия, содержащего атипичные клетки различной величины и формы. В комплексе опухолевых клеток часто видны концентрические образования («раковые жемчужины»), состоящие из уплощенных светлых клеток с ороговением в центре. Неороговеваюший рак состоит из комплексов резко полиморфных клеток.

Особенности роста и метастазирования. Раковая опухоль, первично возникшая в одном из компонентов щитовидной железы, в дальнейшем расширяет свой «плацдарм» за счет инфильтрации железистой ткани. Направление роста карциномы бывает различным. Опухоль перешейка переходит на боковые доли, растет в сторону претироидных мышц и передневерхнего средостения. Рак боковой доли распространяется на перешеек, противоположную долю и в зависимости от локализации (верхний и нижний полюсы, латеральная, передняя или задняя поверхности доли) может расти в сторону нижней челюсти, ключицы и грудины, ретротрахеального пространства, поверхностных и глубоких мышц шеи.

В результате продолжающегося роста опухоль может достигать больших размеров (до 20 см), сдавливать и смещать трахею, пищевод, гортань, сосудисто-нервный пучок шеи, возвратные нервы, претироидные мышцы и прорастать в эти органы и ткани, вызывая нарушения фонации, дыхания или глотания.

Метастазирование рака щитовидной железы происходит по лимфатическим и кровеносным путям. Метастазами чаще всего поражаются глубокие яремные и паратрахеальные лимфатические узлы, реже — претрахеальные, предгортанные, акцессорные и загрудинные. В легких метастазы бывают в 13,7 % случаев. Костные метастазы развиваются у 4 % больных, преимущественно пожилого и старческого возраста. Их локализация бывает самой разнообразной: в позвонках, черепе, бедре, плече, ребрах, нижней челюсти, ключице, грудине, крестце, пальцах руки и подвздошных костях.

Интенсивность метастазирования рака щитовидной железы значительно увеличивается в случае опухолевой инфильтрации смежных тканей и органов.

Гематогенной диссеминации опухолевых клеток способствуют следующие факторы: 1) снижение дифференцировки опухоли; 2) опухолевая инвазия сосудов и экстратироидный рост; 3) поражение опухолью лимфатических узлов обеих сторон шеи; 4) наличие метастазов в околотрахеальных лимфатических узлах; 5) прорастание опухоли во внутреннюю яремную вену; 6) нерадикальный характер операции.

Множественность очагов и наличие кальцификатов в опухоли существенно не влияют на частоту лимфогенного и гематогенного метастазирования.

Основные биологические свойства опухоли (темп роста, инвазия, метастазирование) у взрослых больных неодинаково проявляются при различных гистологических формах рака щитовидной железы. Медленное развитие опухолевого процесса более свойственно папиллярной и высокодифференцированной фолликулярной карциноме. У взрослых период их роста с минимальными клиническими проявлениями составляет от 1 года до 10 лет. Ускорение роста этих опухолей наступает при снижении их дифференцировки. Папиллярный рак распространяется преимущественно по лимфатической системе, а фолликулярный — по кровеносным путям. Одной из характерных особенностей этих опухолей является возможность метастазирования маленькой клинически неопределяемой карциномы. Регионарные метастазы папиллярного рака часто растут медленно, но способны прорастать в окружающие ткани. Вместе с тем у многих больных старческого возраста при дифференцированных карциномах утрачивается способность к лимфогенному метастазированию. Быстрый темп роста и резко выраженные инвазивные свойства характерны для недифференцированного и плоскоклеточного рака. Длительность заболевания при этих морфологических формах рака без лечения обычно не превышает 1 года от установления диагноза. Быстрорастущие опухоли часто подвергаются некробиотическим процессам и в большинстве случаев проявляются генерализацией метастатического процесса. Таким образом, при раке щитовидной железы, возникшем из фолликулярных клеток, у взрослых людей возможно как бурное, так и сравнительно спокойное (торпидное) течение болезни.

Медуллярный рак, происходящий из парафолликулярных С-клеток, может быть спорадическим и семейным. Опухоль обладает высокой склонностью к мультифокальному росту, лимфогенному и гематогенному множественному метастазированию с поражением легких, костей, печени, мягких тканей. Семейный вариант развивается из-за наследования мутированных RET-онкогенов. Часто эта опухоль представляет собой составную часть множественных эндокринных неоплазий МЭН 2А (феохромо-цитома + гиперпаратироз + медуллярный рак) или МЭН 2В (фео-хромоцитома + ганглионейроматоз + медуллярный рак + аномалии скелета).

Клиническая картина. Ранним клиническим признаком рака щитовидной железы является узловое и диффузное увеличение доли и перешейка. По мере роста опухоль приобретает более плотную консистенцию и вызывает чувство давления в области шеи.

Функциональное состояние щитовидной железы обычно не снижается. Лишь при большой опухоли, поражающей обе доли, наблюдаются слабо выраженные симптомы гипотироза. Иногда отмечаются клинические признаки тиротоксикоза. Это обусловлено наличием в железе сопутствующей токсической аденомы или хронического неспецифического тироидита Хасимото. Медуллярный рак и его метастазы продуцируют тиреокальцитонин, поступление которого в кровь усиливает моторику кишечника, вызывая диарею.

При выходе опухоли за пределы капсулы щитовидной железы развиваются функциональные нарушения смежных органов. Вовлечение в опухолевый процесс трахеи приводит к одышке, затрудненному вдоху и асфиксии. Сдавление пищевода вызывает стойкую дисфагию. Поражение возвратного нерва или его ветвей сопровождается осиплостью голоса, одышкой, афонией. В результате инфильтрации претироидных мышц, трахеи и гортани щитовидная железа становится неподвижной.

Симптомы метастазов рака щитовидной железы весьма разнообразны. При множественных метастазах в легкие возникают одышка, цианоз губ. Метастазы в кости сопровождаются болью в этой анатомической области. Сдавление симпатического ствола приводит к одностороннему энофтальму, птозу, миозу (синдром Горнера). Компрессия верхней полой вены имеет характерную клиническую картину: головная боль, головокружение, тошнота, цианоз губ, отек лица, набухание поверхностных вен шеи, туловища, верхней конечности, учащенное и поверхностное дыхание. При метастазах в головной мозг развиваются мучительная головная боль и психические расстройства, сопровождающиеся беспокойством, дезориентацией, спутанностью сознания. Признаком метастаза в надпочечник служит внезапно возникшая и в последующем стойкая артериальная гипертензия.

Общие симптомы (слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита и массы тела, повышенная температура) бывают в основном при распаде опухоли.

Первоначально рак щитовидной железы может проявляться в различных клинических формах.

Опухолевая форма. Доля, перешеек или вся щитовидная железа увеличены и имеют плотную консистенцию. Поверхность пальпируемых патологических участков в железе бугристая. Смещаемость железы сохранена, ограничена или отсутствует. Темп роста опухоли быстрый. Рано появляется чувство давления в области шеи.

Струмоподобиая форма. Щитовидная железа или ее компоненты (доля, перешеек) увеличены, содержат один или несколько узлов плотной, эластической или мягкой консистенции. Рост опухоли медленный, иногда с периодами ускорения и появления более плотных участков. Функция железы не нарушена или имеется гипотироидное состояние.

Тироидитоподобпая форма. Напоминает хронический тироидит Хасимото. Железа диффузно увеличена, имеет плотную или эластическую консистенцию, смещаемость ограничена, поверхность мелкобугристая.

Псевдовоспалительная форма. На фоне длительно увеличенной щитовидной железы или при очень быстром росте раковой опухоли развиваются уплотнение мягких тканей шеи, гиперемия кожи, появляется осиплость голоса, иногда бывают дисфагия и одышка. Обшее состояние больного резко ухудшается: повышается температура тела, снижается аппетит, развиваются слабость, утомляемость, похудание. В крови обнаруживаются изменения, характерные для воспалительного процесса: лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево, увеличение СОЭ.

Скрытая форма. На шее появляются один или несколько увеличенных лимфатических узлов плотной, эластической или мягкой консистенции. Щитовидная железа не увеличена, и в ней пальпаторно не определяются патологические очаги.

Энтероколитическая форма. Доминирующим признаком является частый (8—10 раз в сутки) жидкий стул без примеси крови. Кожа сухая, шелушащаяся.

Диагноз. Обязательными исследованиями являются пальпация, ультрасонография шеи, тонкоигольная аспирационная биопсия с цитодиагностикой.

Ультрасонография — информативный неинвазивный метод, способствующий определению размеров щитовидной железы, выявлению одиночных и множественных узлов, диффузного разрастания опухоли, очагов обызвествления и увеличенных лимфатических узлов.

Тонкоигольная аспирационная биопсия позволяет выявить злокачественную опухоль. Пункция маленьких узлов производится под контролем УЗИ.

Диагноз также уточняется во время операции. Интраоперационная диагностика включает:
- прицельную аспирационную биопсию со срочным цитологическим исследованием;
- цитологическое исследование отпечатков с опухоли;
- срочное гистологическое исследование удаленной ткани.

Окончательный диагноз и распространение рака определяются гистологическим исследованием и сцинтиграфией тела с 131I.

TNМ-классификация Международного Противоракового Союза (UICC) для дифференцированного рака щитовидной железы (2003 г.)

Первичная опухоль— Т:

ТХ — о первичной опухоли не может быть сделано заключение;

Т0 — первичная опухоль не найдена;

Т1 — опухоль размером до 2 см, локализованная в железе;

Т2 — опухоль больше 2—4 см, ограниченная капсулой железы;

ТЗ — опухоль более 4 см, локализованная только в щитовидной железе, или опухоль любого размера с минимальным экстратироидным распространением на М. sternohyoidales или в паратрахеальные ткани;

T4а — опухоль распространяется за пределы капсулы щитовидной железы с инвазией в одну или несколько анатомических структур: подкожная клетчатка, трахея, глотка, пищевод, возвратный нерв;

Т4b — опухоль инфильтрирует парапозвоночные фасции, сосуды средостения и окружает сонную артерию.

Мультифокальная опухоль, независимо от гистологического типа, должна быть обозначена буквой «т».

Региональные лимфатические узлы— N:

NX — о поражении опухолью регионарных лимфатических узлов не может быть сделано заключение;

N0 — метастазы не найдены;

N1 — метастазы выявлены;

N1a — поражение метастазами претрахеальных, паратрахе-альных и предгортанных лимфатических узлов;

N1b — поражение метастазами лимфатических узлов на обеих сторонах шеи или верхних лимфатических узлов средостения; рТ и pN — гистологическое подтверждение опухоли.

Отдаленные метастазы— М:

MX — не может быть сделано заключение;

М0 — метастазы не определяются;

M1 — имеются отдаленные метастазы.

Прогностическая клиническая классификация с учетом возраста пациента

Недифференцированный рак относится к терминальной опухоли стадии IVC при любом Т, при любом N и M1.

Лечение. Основное значение в лечении больных раком щитовидной железы принадлежит хирургическому удалению опухоли и ее регионарных метастазов.

Критериями для определения объема операции служат морфологическая форма и темп роста опухоли, наличие метастазов и возраст больных.

В зависимости от этих факторов могут применяться одномоментно операции на щитовидной железе и зонах регионарного метастазирования.

Тотальная тироидэктомия (удаление всей железы) производится по следующим показаниям:

1) раковая опухоль поражает обе доли или долю и перешеек;

2) цитологически установлен высокоагрессивный недифференцированный, плоскоклеточный, медуллярный или фолликулярный рак с признаками сниженной дифференцировки;

3) опухоль прорастает капсулу железы и смежные ткани шеи;

4) клинически определяются регионарные или отдаленные метастазы;

5) рак возник в результате облучения тироидной ткани.

Субтотальная резекция щитовидной железы (почти полное удаление тироидной ткани) возможна при папиллярном и фолликулярном не индуцированном радиацией раке, если опухоль одиночная, не превышает 10 мм и отсутствуют метастазы. Вероятность рецидива в резидуальной (оставленной) тироидной ткани составляет 1%.

Гемитироидэктомия допустима при папиллярном раке у больных старческого возраста, если солитарная карцинома соответствует категории Т1. Рецидив в оставленной доле возникает у 5 % больных.

Шейные диссекции (удаление глубоких лимфатических узлов шеи вместе с жировой клетчаткой) применяются как с лечебной целью (радикальная, медиастинальная, операция Крайла), так и для предупреждения рецидива (паратрахеальная, превентивная) при клинически «скрытом» течении лимфогенного метастазирования.

Паратрахеальная лимфодиссекция — обязательная операция в сочетании с тироидэктомией или с гемитироидэктомией. Она предусматривает иссечение жировой клетчатки с лимфатическими узлами, расположенными между трахеей и общей сонной артерией. Одновременно удаляется претрахеальная клетчатка вместе с лимфатическими узлами.

Превентивная шейная лимфодиссекция выполняется с профилактической целью, когда нет достоверных признаков развития метастазов в регионарных лимфатических узлах. Удалению подлежат глубокие (латеральные) шейные лимфатические узлы в едином блоке с клетчаткой бокового треугольника шеи. Гранины операции: снизу — ключица, сзади — край трапециевидной мышцы, сверху — подъязычная кость, спереди — край грудино-подъязычной мышцы.

Радикальная шейная лимфодиссекция показана при обнаружении метастазов в лимфатических узлах шеи. Отличается от превентивной включением в блок удаляемых тканей верхних глубоких (латеральных) шейных узлов. Границами операции являются срединная линия шеи, основание нижней челюсти и нижний полюс околоушной слюнной железы, край трапециевидной мышцы, ключица.

Операция Крайла применяется при множественных метастазах в лимфатических узлах, прорастающих во внутреннюю яремную вену. В блок удаляемых тканей включаются грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, нижний полюс околоушной слюнной железы. Жировая клетчатка и лимфатические узлы в пределах тех же границ, как и при радикальной диссекции. Существенным недостатком этой операции является нарушение оттока крови из полости черепа.

Вариант операции Крайла с венозным анастомозом применяется для предупреждения мозговых расстройств, связанных с перевязкой внутренней яремной вены. Рекомендуется формирование анастомоза между проксимальными концами внутренней и наружной яремных вен.

Медиастинальная лимфодиссекция выполняется при множественных метастазах медуллярного или анапластического рака. Производятся стернотомия до уровня середины тела грудины, удаление или частичная резекция тимуса, иссечение жировой клетчатки переднего средостения.

Радиойодтерапия предназначается для лучевой девитализации остатков тироидной ткани (абляция) и отдаленных метастазов в легких, костях и других органах. У детей и подростков регрессия легочных метастазов наступает в 70 % случаев после 1 — 10 курсов радиойодтерапии. Следует учитывать возможность следующих последствий: фиброз легких, гипоплазия костного мозга, рак слюнных желез и мочевого пузыря, хроническая лучевая болезнь, ослабление функции яичников. Радиойодтерапия неэффективна при медуллярном и анапластическом раке.

Супрессивная терапия проводится для подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами Л-тироксина —2,5—3,0 мкг/кг. При этом лечении возможны побочные реакции и осложнения: нарушение сердечного ритма, гипертрофия желудочков, повышение артериального давления, медикаментозный гипертироз, остеопороз. В случаях плохой переносимости высоких доз Л-тироксина применяется заместительная терапия в дозе 1,6 мкг/кг.

Наружное облучение опухоли щитовидной железы и ее регионарных метастазов необходимо при недифференцированном и плоскоклеточном раке до операции или после нее, если возникли сомнения в отношении радикальности хирургического лечения.

Химиолучевая терапия применяется при неподвижном раке щитовидной железы вследствие сращения опухоли с экстратироидными тканями и органами шеи: трахея, пищевод, глотка, сосудисто-нервный пучок, мышцы и кожа. Лечение начинается с регионарной внутриартериальной химиотерапии путем введения канюли во внутреннюю грудную артерию и щитошейный ствол с последующей инфузией адриабластина, винкристина, циклофосфана. Через 18—21 сут оцениваются клинические симптомы. В 75,6 % случаев отмечается улучшение смещаемости опухоли и уменьшение ее размеров. Хирургическое удаление опухоли следует производить в случаях, когда наступила регрессия более 50 % опухоли. При меньшем эффекте регионарная химиотерапия дополняется наружным облучением опухоли. Химиолучевая терапия местнораспространенного рака щитовидной железы позволяет добиться в 46,6 % случаев пятилетней выживаемости больных. После проведения химиотерапии возможны побочные реакции и осложнения: кардиотоксичность, временная алопеция, лейкопения и тромбоцитопения, которые обычно слабо выражены. Химиолучевое лечение противопоказано при активной форме туберкулеза, двустороннем плеврите, почечной и печеночной недостаточности, сердечной недостаточности в фазе декомпенсации, нарушении мозгового кровообращения, наличии отдаленных метастазов и лекарственной полиаллергии.

Осложнения различного характера после первичной операции бывают в 2—10 % случаев. Чаще всего встречается односторонний, реже двусторонний парез гортани при повреждении возвратных нервов во время операции или вследствие механического сдавления их гематомой, воспалительным инфильтратом, рубцами, образовавшимися после хирургического вмешательства. Признаком этого осложнения являются уменьшение громкости голоса, осиплость, одышка. При двустороннем параличе гортани возможна асфиксия, в начальной фазе которой наблюдаются цианоз губ, частое дыхание и повышение артериального давления. Причиной асфиксии может быть также спадение стенок трахеи при трахеомаляции. В этих случаях показана срочная трахеотомия.

Развитие послеоперационного гипопаратироза связано с удалением, Рубцовым сдавлением и гнойным расплавлением пара-Щитовидных желез.

Другие осложнения встречаются очень редко, и распознавание их не представляет сложности. Пересечение плечевого сплетения ведет к параличу и атрофии мышц верхней конечности. Травма симпатического ствола проявляется синдромом Горнера. При ранении верхнего гортанного нерва отмечается поперхивание во время глотания пищи. О повреждении подъязычного нерва свидетельствуют атрофия языка и нарушение его подвижности. Пересечение добавочного нерва ведет к параличу и атрофии трапециевидной мышцы, смещению лопатки вверх и кпереди, Ограничению движений в плечевом суставе и боли в области шеи.

После шейной диссекции почти всегда бывает небольшая лимфорея, но она длится недолго. В случаях же повреждения грудного лимфатического протока возникает обильное истечение хилезной жидкости по дренажной трубке. В связи с опасностью инфицирования рану необходимо раскрыть и перевязать проток. Тяжелым осложнением является повреждение пищевода. В этих случаях слюна и пища попадают в рану. При обнаружении этого осложнения во время операции дефект в пищеводе следует зашить, и в дальнейшем питание больного длительно нужно осуществлять через зонд, введенный в желудок.

Рецидивы и метастазы после лечения. Хирургическое и комбинированное лечение не всегда ликвидирует у больных раком щитовидной железы те патологические механизмы, которые в свое время обусловили возникновение первичной опухоли. У многих больных до лечения развивается диссеминация опухолевых клеток по лимфатической и кровеносной системе. Поэтому возобновление опухолевого роста может наступить в разные сроки после проведенного лечения. У взрослых больных при папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке рецидив!,i возникают в 1,9 % случаев, регионарные метастазы — в 2,9 %, отдаленные метастазы — в 11,5 % случаев. Особенно часто возобновление опухолевого роста наблюдается при недифференцированном и плоскоклеточном раке: рецидивы — в 26,1 %, регионарные метастазы — в 4,3 %, отдаленные метастазы — в 43 % случаев. Соответственно и показатели выживаемости больных при различных морфологических формах неодинаковы. Так, десятилетняя скорректированная выживаемость, учитывающая смертельные исходы от опухоли, при папиллярном раке составляет 96,5 %, при фолликулярном раке — 80 %, при медуллярном раке — 79 %. Результаты лечения больных недифференцированным раком пока остаются плохими.

Повторные операции. Необходимость в их проведении возникает в следующих случаях: 1) после первичного хирургического вмешательства в оставленной тироидной ткани возник рецидив опухоли; 2) в отдаленном послеоперационном периоде развились метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи; 3) при первичном выполнении шейной лимфодиссекции полностью не удалены метастатические опухоли; 4) в зоне произведенной первичной операции возникли имплантационные метастазы; 5) первичная операция на щитовидной железе и в зонах метастазирования проведена нерадикально.

Прокомментируйте статью (0)Add Comment

Мы ценим Ваше мнение
меньше | больше

busy